从机制到治疗：全面解读抗磷脂综合征肾病
近日，巴黎第五大学的Frank Bienaime和同事从发病机制和治疗方面对抗磷脂综合征肾病进行了系统性阐述，小编整理如下，供大家参考、学习。
抗磷脂综合征（APS）是一种常见的由病理性抗磷脂抗体引起的自身免疫性疾病，临床特点为血液循环中存在抗磷脂抗体（aPLs），血管血栓和妊娠并发症。抗磷脂抗体可导致多种肾脏表现，如肾脏大血管血栓，肾动脉狭窄和一系列肾脏损害—称之为抗磷脂综合征肾病（APSN）。
流行病学
APSN的流行率尚不明确。据估计，原发性APS患者APSN的流行率为2.7%-9%，但事实上APSN的流行率远高于该数据，因不符合APS诊断标准但存有aPLs的患者也可发生APSN，类似于aPL其他非典型表现。存有aPL但无血栓或流产的APSN患者可能会被误诊为肾血管硬化。
继发性APS主要与系统性红斑狼疮（SLE）相关，有关该类APSN的研究已较为成熟，流行率为9%-44%。研究报道，SLE合并APSN可影响肾脏结局。
临床表现
APSN无特异性临床表现，常见的临床表现有高血压，不同程度的蛋白尿，肾小球滤过率降低和急性肾衰竭。
APSN可表现为缓慢进展性血管性肾病，主要临床表现有高血压和肾小球滤过率降低；重度蛋白尿较为少见（大多数患者尿蛋白< 1.5 g/d）。孤立性APSN患者虽然少有肾病范围蛋白尿，但可出现肾动脉狭窄，肾脏大血管血栓或叠合型免疫性肾小球病（superimposed immune glomerulopathy）。镜下血尿常见，肉眼血尿极为罕见。
APSN也可表现为急性疾病。肾急性血栓性微血管病（TMA）是急性APSN最严重的病理形式，主要表现为肾功能急速下降和不同程度的血尿、蛋白尿。微血栓常累及其他器官，引起灾难性APS（CAPS）。肺，心，中枢神经系统和皮肤是最常见的受累器官。CAPS最终结局可表现为肺-肾综合征
急性APSN需与其他严重急性微血管病相鉴别，如非典型溶血性尿毒综合征；血栓性血小板较少性紫癜；溶血、肝酶升高、低血小板计数综合征，肝素诱导性血小板减少症；弥漫性血管内凝血。APSN常见诱发因素有：避孕，妊娠，分娩或感染。
病理机制
APSN的病理生理机制尚不十分明确，尚需进一步研究证实。aPL亚型与APSN进展的相关性尚不清楚。有研究报道，SLE患者狼疮抗凝物（LA）与APSN相关，也有研究报道APSN与抗心磷脂抗体 （aCL）相关。对肾移植后患者研究发现，LA与移植物肾血管血栓形成或APSN复发相关，而移植前aCL与移植物结局无显著相关性。除APS 3种典型aPL亚型外（LA、aCL、抗 β 2 糖蛋白 I 抗体），实验室检查显示非典型aPL也与血栓形成和/或流产相关，包括抗磷脂酰乙醇胺，除心磷脂抗体以外的负电荷磷脂抗体（抗磷脂酰丝氨酸抗体，抗磷脂酰肌醇和抗磷脂酸抗体），抗凝血酶原抗体，抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体，IgA aCL和IgA抗b2糖蛋白I抗体。
约30%的慢性血液透析患者可检测到IgA抗b2糖蛋白I抗体，与血栓形成相关。移植前IgA抗b2糖蛋白I抗体是移植物血栓形成和移植肾功能延迟恢复的风险因子。其他非标准aPL的特异性尚不明确。
治疗
目前，尚无有关治疗APS血管病变的临床指南。APS患者肾脏病变筛查有助于提高对APSN流行病学和疾病进程的认识和了解。肾脏病变，包括高血压，蛋白尿或血肌酐水平升高，需行肾活检检查。APSN尚无有效治疗方法，主要治疗药包括血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素II受体拮抗剂。
口服抗凝药也是APS患者的基础治疗药，但口服抗凝对APSN患者肾功能或肾损伤的影响尚不清楚。部分患者接受有效抗凝治疗后肾功能出现下降。
现有的关于mTORC抑制剂在APSN患者中潜在影响的研究局限于同种肾移植患者。研究者认为西罗莫司可作为SLE合并APSN患者的潜在有效治疗药。但需要注意的是，APSN患者肾功能往往已经受损且出现显著蛋白尿，使用mTORC抑制剂可能会加重蛋白尿和肾小球损伤。TMA的一线治疗方法为：血浆交换，有效抗凝。依库珠单抗可作为挽救治疗药。
抗磷脂综合征肾病可能的病变类型和治疗
肾移植患者具有不同的治疗方法。（1）静脉注射肝素是APS患者的必要治疗方法，但抗凝治疗的程度尚无统一共识，此外，围手术期是抗凝治疗的高危期。抗凝治疗可导致血肿和出血性休克。（2）不进行抗凝治疗，同种肾移植血栓形成的风险较高。此外，手术、缺血再灌注损伤、促炎细胞因子的释放可显著增加CAPS风险。
APS患者行肾移植手术前数小时应停用口服抗凝药，静脉注射凝血因子II，VII，IX和X恢复正常凝血。术后4-6小时，若患者无出血，可静脉注射普通肝素，抗活化因子X靶目标为0.2 IU/ml。持续治疗4-5天后，若无并发症可在1个月内逐渐增加药量至0.4-0.6 IU/ml。1个月后给予口服抗凝药。但需要注意的是，若患者出现出血应停用肝素，出现血栓者应增加药量。治疗期间密切监测动、静脉血栓，深静脉血栓临床症状和乳酸脱氢酶水平。
小结
APSN是一种异质性疾病，肾脏病变多种多样，涉及不同的分子机制。分子靶向治疗可作为APSN的潜在治疗方法。目前的重中之重为建立一个健全的评估流程，包括：（1）临床背景（如，SLE，肾移植），（2）临床严重程度评估，和（3）肾脏病变特征和分级。
医脉通编译自：Antiphospholipid syndrome and kidney disease.Kidney Int.2017 Jan;91(1):34-44.
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