霍勇教授：ACS他汀一线首选治疗地位不可动摇！
北京大学第一医院 霍勇
《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》（以下简称《指南》）于2016年10月在《中国循环杂志》和《中华心血管病杂志》同时正式颁布[1]，该指南对中国广大医生在临床实践中有效管理血脂、预防ASCVD发生具有一定的指导价值。
血脂异常治疗的宗旨是防控ASCVD， ASCVD包括急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等，ASCVD患者均属高危人群[1]。其中ACS是严重威胁人们生命健康的心血管急重症，因此这类患者的血脂管理具有重要的临床意义。
关注高危人群ACS患者
《指南》将ACS列为极高危级别，但临床上ACS患者还是有别于其他的ASCVD极高危人群，发病时以及出院后的死亡率高[2]，再发心血管疾病的风险极高[3-5]，因此更应早期积极进行治疗干预。ACS最常见的病理生理机制是不稳定斑块破裂，其中可能涉及到炎症、内皮功能紊乱、氧化应激、胆固醇沉积、血栓形成等多种病因，最终导致冠状动脉供血减少、心肌细胞死亡[6]。ACS属于极高危病症，临床医生应更关注这类患者的治疗管理，从而提高ACS患者的生存率与生存质量，减少复发。
他汀治疗ACS的地位牢不可破
近20年来，多项大规模临床试验结果一致显示，高强度他汀防治ACS的不错结果[7,8]。最新2016 ESC/EAS血脂管理指南指出：一系列大样本试验证实，无论用于一级预防还是二级预防，他汀都能够明显减少心血管疾病和死亡，在男性和女性以及各个年龄组中都观察到以上结果。此外，试验还发现他汀能够延缓甚至逆转冠状动脉粥样硬化斑块[9]。基于以上他汀循证医学证据，欧美ACS指南以及中国ACS专家一致推荐：ACS患者需早期启动高强度他汀治疗[10-14]。
在针对ACS患者的PROVE IT研究中，阿托伐他汀降低主要心血管疾病和死亡风险达16%[7]，MIRACL研究再次证实了阿托伐他汀在防治ACS人群心血管疾病的效果[8]。而最新ESC公布的依折麦布的ACS患者研究却并未显示进一步的进展[15]。因此，他汀在ACS降脂治疗的一线基石地位牢不可破。
ACS大剂量他汀治疗应早期启动、长期坚持
ACS患者除了全面控制心血管危险因素（包括生活方式干预、危险因素管理和部分患者应用心脏保护药物）之外，最新2016 ESC/EAS血脂管理指南明确指出，无论患者的基线LDL-C水平如何，都需早期、在住院后常规启动高强度他汀治疗（I/A）[9]。这对中国患者同样也是必须的。
1、高强度他汀治疗ACS获益明确（如阿托伐他汀钙40 mg）
由我国北京宣武医院开展的针对PCI患者的高强度他汀疗效的研究表明，中国ACS患者长期使用阿托伐他汀钙40 mg，可显著降低1年内主要心血管疾病40%，而且长期使用阿托伐他汀钙40 mg安全性良好。研究结果为探讨中国ACS患者他汀治疗的适合剂量40 mg提供了有力的证据[16]。另外一项研究，118例急性心肌梗死患者分别给予阿托伐他汀钙20 mg和40 mg治疗4周，结果显示40 mg阿托伐他汀钙组能更多降低心肌梗死、心绞痛风险，具有统计学差异[17]。
2、长期（1年以上）高强度他汀治疗的必要性
《指南》同时强调对于包括ACS患者在内的极高危患者，坚持长期他汀治疗对降低心血管疾病再发的重要意义和价值[1]。2016年AHA心脏病及卒中统计报告指出：首次心肌梗死患者（年龄≥45岁）发病5年内男性和女性死亡率分别是36%和47%，其中发病后第一年内死亡风险最高，约占5年总死亡的50%[18]。PROSPECT研究表明，经PCI治疗的ACS患者，3年累计MACE率发生率为20.4%，其中随访第一年的发生率为13.2%[19]。无论是STEMI还是NSTEMI患者，其5年内再发心梗的超半数都在第一年内[20]。2016年加拿大ACS患者出院后二级预防指南指出：ACS后，至少在未来的6~12个月内，致死性和非致死性缺血性事件的复发风险仍然大幅升高[21]。因此，在此高危时期进行有效的二级预防管理，为延长患者生命、提高患者生活质量提供了重要机会。RCT研究（Liu Z等）入选591例行PCI治疗的ACS患者，分别给予阿托伐他汀钙20、40 mg治疗一年，结果发现40mg阿托伐他汀钙组降低MACE风险达44.5%[22]。中国证据表明ACS患者高强度阿托伐他汀钙40 mg治疗1年能够降低再发风险，而且安全性良好[16-17]。
中国指南和国外指南都一致指出，针对ACS患者，如果应用最大耐受剂量他汀治疗时LDL-C仍不能达标，才考虑联合治疗[1,9]。ACS患者是否需要联合降脂治疗，需要回答两个问题，第一，该患者的他汀使用剂量是否已经用到大剂量（如阿托伐他汀钙≥40 mg），如果没有达到大剂量，先将他汀剂量增加到大剂量。第二，患者是否对他汀耐受良好？只有在使用大剂量他汀患者不能耐受时才考虑非他汀联合治疗。在非他汀治疗药物中，胆固醇吸收抑制剂依折麦布缺乏ACS的获益证据和适应证。
综上所述，无论国内外指南和参考临床实践都证明，ACS患者是极高危中的极高危人群，值得临床医生特别关注。在ACS人群中，他汀的一线治疗地位毋庸置疑，而高强度他汀至少6~12个月的强化治疗，才能在现有的治疗基础上给ACS患者带来更好的疗效。
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