难得一遇！化疗期间被狗咬伤，能接种狂犬疫苗吗？
近日，笔者在讨论群里遇到这样一个病例：
此病例难得一遇，却也引发了笔者的几点思考。
首先，接受AC-T方案化疗的乳腺癌患者能接种狂犬疫苗吗？
查阅相关文献小药给出以下建议仅供参考。首先要明确是否需要接种狂犬疫苗，一定要经过专科医生的诊治。
1. 化疗对狂犬疫苗的影响：
目前常用的狂犬疫苗为Vero纯化疫苗，在其说明书中明确提出皮质类固醇或免疫抑制剂会干扰抗体产生，导致免疫接种失败。AC-T方案中包括环磷酰胺，而环磷酰胺为烷化剂，属于免疫抑制剂中的一种，主要影响T细胞，因此可能会对患者的免疫效果产生影响。
2. 可能受益的接种方法：
狂犬疫苗的接种方法有两种，即“5剂”和“2-1-1”，前者为全程共注射5剂的接种方式，也有文献报道“5剂”给药方式其不良反应发生率较低；而“2-1-1”是指首剂加倍，即第一次接种注射2剂，推荐对于老年人或接受免疫抑制剂治疗的患者等给予首剂加倍剂量。因此，推测接受AC-T方案化疗的患者可能更适合“2-1-1”的免疫程序。
3. 接种后对不良反应（ADR）的监护
化疗的患者接种疫苗时，由于肿瘤、化疗等因素的影响导致其ADR发生率要高于普通人群。狂犬疫苗的ADR主要表现为单纯发热（81.1%），其次为皮疹、注射部位红肿疼痛等。“5剂”免疫程序ADR多发生在前三针，而采用“2-1-1”方式时，ADR多见于第一针次，因此可以参照上述的规律，对于接种后患者进行严密的监护和及时的对症处理。
说完狂犬疫苗，接下来我们再聊聊流感疫苗
每年秋冬季都是流感的高发季节，与健康人群相比，肿瘤患者感染流感病毒后，更易发生呼吸系统的感染，加之细菌或真菌的推波助澜，使肿瘤患者因流感导致的住院率比健康人群高3～5倍，而死亡率也高达9%。
疫苗作为防控流感的最有效途径，推荐对于无禁忌症的肿瘤患者应接种流感疫苗加以预防。
虽然有这样的推荐，但有些肿瘤患者尤其是正在接受治疗的患者，对于流感疫苗仍心存顾虑，那么接下来将详细阐述肿瘤患者应如何合理接种流感疫苗。
1.流感疫苗种类的选择
目前常用的流感疫苗大致可分成两类：即灭活疫苗和减毒活疫苗。
两者区别在于灭活疫苗是使病毒完全丧失活性，从而得到被杀死的病原微生物，进而制成灭活疫苗，简单一点说就是一种被杀死的病毒；而减毒活疫苗是虽无致病性，但仍保留其繁衍能力和免疫原性，接种人体后类似一次轻型的人工自然的感染过程，从而引起与疾病类似的免疫反应。
制备方法不同，适应人群亦不同。
灭活疫苗适应年龄为＞6个月的健康人群、妊娠期妇女、慢性病患者，特别强调的是，推荐肿瘤患者接种灭活流感疫苗；
而目前市面有一种鼻喷剂减毒活疫苗（LAIV），只适用于2～49岁健康人群。
2. 肿瘤患者的免疫特点
正常的免疫应答反应依赖于完整的免疫系统，一旦抗原暴露后，体内就会产生抗体和T细胞反应。
通常认为肿瘤患者由于疾病本身或化疗、放疗的影响，常处于免疫抑制状态，因此对流感疫苗的血清反应能力是下降的，具体的机制尚不明确，尤其是针对实体瘤患者。但临床研究数据结果却出乎意料，HIV患者、肿瘤患者及移植病人在接种流感疫苗后，其流感相关性疾病的发生率低于安慰剂组和未注射疫苗组。
同样一项在41例肺癌患者中的研究数据表明，肺癌病人对三价灭活疫苗的血清反应率达到了78%，这一结果与健康人群是相似的。因此，肿瘤患者接种流感疫苗后可以获得满意的免疫效果。
需要特殊强调的两种情况：
（1）接受靶向治疗患者。应用多激酶抑制剂治疗的病人，其免疫应答反应优于其他治疗方法。例如口服索拉非尼治疗患者，和健康人群一样接种一次流感疫苗即可获得较好的免疫效果。
（2）应用含利妥昔单抗方案化疗的患者。虽然研究证实化疗初治和化疗进行中的患者，对于流感疫苗的免疫应答低于健康人群，但是仍然能达到血清反应的界定值，但对于接受利妥昔单抗（美罗华）治疗的患者却是特例，原因在于含有利妥昔单抗的化疗方案会造成人体持续性的正常B细胞耗竭，因此对于这类患者不适合接种疫苗，而需要更换其他的预防措施。
3.预防接种时间
推荐流感疫苗接种时间应在治疗中期，即于化疗结束后2周，或者下一周期化疗前。
有报道认为，接种时间点与化疗时间间隔越长越好。一项在血液系统肿瘤患者中研究数据很好的解释这一原因，即接种疫苗后血清反应最佳时间点是在下一周期治疗前，即体内的白细胞计数恢复至正常。
4.接种的剂量和方式
通常流感疫苗每年接种一次即可，如果肿瘤患者担心免疫效果不佳，可通过以下3种方式加强免疫效果：
合用疫苗佐剂、增加单次注射剂量以及加用第二次免疫。
关于注射方式，研究认为半量皮下注射与全量肌肉注射的疗效是相当的。
5. 肿瘤患者对疫苗的耐受性
健康人群接种流感疫苗的不良反应（ADR）较轻，最常见的ADR是注射部位疼痛、红肿、压痛或肿胀，不常见的ADR是低热、恶心，所有症状一般会持续1～2天，之后可自行缓解。而接受化疗的肿瘤患者在注射流感疫苗后，其不适症状的发生率会高于健康人群，但仍在可耐受的范围内。
参考文献：
Vaccination for seasonal influenza in patients with cancer: recommendations of the Italian Society of Medical Oncology （AIOM）
