两票制：药品流通领域新政的浅谈深思
在今年4月6日召开的国务院常务会议上，“两票制”作为六个深化医药卫生体制改革的重点之一被着重提出，再次成为医药行业讨论的热点。“两票制”是指药品从生产到流通、从流通到医疗机构各开一次发票，共计两票的制度。其愿景是压缩流通环节，根除药品中间商层层转手、雁过拔毛的现象，从而实现“中间环节加价透明化”，最终降低药价。
1.“两票制”的历史渊源，兼与“一票制”、“多票制”比较
（1）“两票制”九年内曲折前进，福建省独尝鲜毁誉参半
“两票制”并非无本之木，早在2007年广东省就试图推行“两票制”但因反对声音太强而未能实现。2009年，相关部门出台《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》及其有关问题的说明以及《关于加强药品流通行业管理的通知》等文件，拟在全国推广“两票制”。但上述文件出台后，只有福建省积极跟进，在2009年先后制定了《福建省药品集中采购生产企业投标资质认定及管理办法》、《福建省药品集中采购配送企业资质认定及管理办法 》、《福建省药品集中采购药品配送监督管理办法 》等文件，并最终于2012年在福建省的范围内开始实行“两票制”。福建省围绕“两票制”对采购配送、全区域统一配送、商业配送费用率等作出了规定，在规范药品流通领域的票据使用、区域配送、打击“过票”等方面取得了一定成效。但也有批评称，福建省实行的“两票制”对于药价虚高问题仍然只是隔靴搔痒，收效甚微。
（2）“多票制”由来已久积弊甚多，“一票制”浙江先行恐难推广
传统的“多票制”是指药品从工业（药品生产企业）到代理商，再通过商业（医药商业公司）最终到达医疗机构的过程中允许多次开票的制度。“多票制”是在各方之间依照物流、定价、市场规律自主形成的制度，其特点是（i）工业采用底价模式，药品卖出后财税、法律风险均转让给代理商；（ii）代理商、商业设立的层次较多，会为过票、逃税、回扣、返点等不规范操作留下空间。
“两票制”与“一票制”均限制了流通环节的开票数量，只是后者更加彻底，要求生产企业跳过流通环节直接开票给医疗机构，全程只开一次票。在2015年2月9日印发的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》提出鼓励医院与药品生产企业直接结算货款，浙江省“接招”跟进，于2015年5月18日公布《创新全省药品集中采购机制》（征求意见稿）拟建立信息流、商流、资金流合一的药品采购平台，并通过统一的结算账户实现医疗结构和药品生产企业之间直接结算药品货款。“一票制”比之“两票制”虽然更加彻底，但因其将颠覆性地改变传统工业、商业的功能，故也会产生一些问题从而影响其推行或推广：（i）工业端难以承受之重：虽然上述文件都要求医疗机构须在验收药品合格后30天内向结算账户支付费用，但现实中医疗机构付款账期往往较长，在没有商业垫付的情况下，工业端资金压力会非常大。另外，因工业需与终端医疗机构直接接触，其运营成本和难度也会大幅提高；以及（ii）商业端难以承受之轻：代理商和商业方面赖以生存的信息收集、资源配对、与海量医疗机构对接的能力将无用武之地，大量传统代理商和商业必须在退出和转型之间作出抉择。
2.“两票制”的政策逻辑遭遇市场逻辑，兼谈与其他政策的配合
（1）流通环节与药价的源流之辩
“两票制”的政策逻辑是通过压缩药品流通领域的层次、消除层层加价的现象，从而降低药价。但现实中的市场逻辑却相反，即先有既定的药品较高的中标价，再将价格中包含的利益层层逆推分配给代理商、商业和工业。追根溯源，其逻辑链是这样的：（i）作为医药产业最重要的销售对象的公立医院获得的政府补助较少，为了保持其运营并追求利润，其只能“以药补医”从药价中获利；（ii）公立医院受限于最高15%的药品加价率或零价差的规定，且依现行规定又不能与药品供应商“二次议价”；（iii）公立医院有从药价中获利的需求，但合法渠道又不能大幅度加价，一些公立医院便选择利用其采购药品的权力获取回扣等被诟病已久的不当利益；（iv）药品经营企业为了拉动销售、打通渠道，不得不在投标时采用较高的价格，为给医生、医疗机构的返利、回扣留足空间。在上述市场逻辑普遍存在的情况下，流通环节与药价并无源流关系，“两票制”从源头上并不能降低高药价，而只能起到调整工业、代理商、商业之间利益分配的作用。
（2）“两票制”与“多票制”的名实之辩
正因为“两票制”的政策逻辑与市场逻辑有相悖之处，有批评认为“两票制”只是新瓶装旧酒，与“多票制”没有差别。该种观点认为“两票制”对降低高药价无能为力，且代理商可以通过工业和商业过票，依然可以层层分包，只要形式上符合两票即可。我们认为，这种将“两票制”的制度价值贬低到可有可无的观点也与现实不符。以福建省为例，虽然药品生产企业的确通过“高开”的应对方式使得药价下降有限，但“两票制”也有重要意义：（i）拉近了工业与医疗机构的距离，明确工业在投标、配送过程中需承担的责任，并进一步明确了药品的委托配送关系；（ii）限制开票次数，使得“过票”和偷税漏税现象都得到明显遏制；（iii）整合商业、提高集中度，很大程度上改变了药品流通领域市场集中度低、药品批发零售“多、小、散”、难以形成规模经济的老问题。长远地看，医改是复杂的系统工程，不可能一蹴而就，“两票制”是行政监管上一次有益的尝试，其规范票据、清理工商的作用将为许多其他改革奠定基础。
（3）“两票制”与其他政策的本末之辩
“两票制”虽自身难以降低药价，但若能与“药品出厂价格信息可追溯体系”、“营改增”等政策结合起来，则可能收到奇效：（i）“两票制”下，原本采用“底价模式”的工业多会选择“高开模式”，其动因是为了满足代理商和商业的利润需求（若第一票和第二票之间价差过大会加重商业的成本）。在这种模式下，药价高开会从原来的商业端倒逼回工业端；（ii）“药品出厂价格信息可追溯体系”和“营改增”又会对“高开模式”产生巨大压力，最终迫使药企降价：前者要求药品出厂价格信息透明化，使得工业的生产成本、费用结构等都暴露出来，无理由、无证据的“高开”站不住脚；后者将相关票据纳入同一增值税系统、完善抵扣链、限制并追溯票号流向，使得“高开高返”形成的高开收入无法通过其他票据消化，若这种情况下仍坚持“高开”，工业的税收负担将十分惊人，另外，这也掣肘了代理商和商业的加价。
持“两票制”无用论的人往往认为“营改增”等制度才是在流通领域控制药价的正本，“两票制”则只起辅助作用，因为无论多少票，“营改增”都能卡住进项、销项的咽喉，使得加价幅度受到控制。但事实上，增值税抵扣链条的完整性、准确性很大程度上依赖票据管理的提高，“两票制”通过限制药品流通领域的开票次数规范了票据管理，使得“营改增”更能有的放矢。所以，该等降药价的政策相辅相成，无谓作本末之辩。
3.“两票制”新政下的应对之道
虽然目前“两票制”的具体规定和推行方式尚不明朗，但无论工业、代理商还是商业都应早作准备：（1）工业应提升“内功”，在药品研发、药品质量、运营成本控制上下实功夫；摒弃“底价模式”、“高开高返”模式回归合理定价；积极与地方政府沟通，为企业争取税收返还及其他优惠政策；（2）代理商应放弃“过票”、回扣等非法利益，走向正规化、规模化，提供高质量的市场调研、药事推广等专业化服务；向工业的收费模式可逐渐实现向“佣金制”过渡；（3）商业应提高商业配送效率、加强渠道建设及完善配送网络、努力发展为可完成药品集中配送的大型医药商业。