肩周部病症的诊疗心得
目 录
一、解剖
二、定位
三、肩关节活动范围
四、检查诊断
五、治疗方法
（一）无创治疗
1、原始点疗法
（二）微创治疗
1、微创针刀闭合式手术治疗
（1） 催眠式针刀——晕针者的福音
2、超微针刀——运动医学的浅筋膜松解术
六、个人临床经典病型的治疗总结
(一)三角肌滑囊炎
(二)肩胛下肌损伤（个人论文）
(三）颈肩综合症（颈源性）
（四）撞击性肩周部损伤
（五）弹响肩
七、手法治疗
八、预后
九、自我康复锻炼方法
十、心理和生理护理
十一、鉴别诊断
正 文
很多人在肩膀疼起来之后到医院看病，医生就说是肩周炎。时间长了，有这种就诊经历的患者多了，逐渐的老百姓都知道肩痛就是肩周炎了。肩周炎这个名词最早是美国人和法国人提出来的，当时对肩部疾病的认识还不深入，因此就把表现为肩部疼痛和活动范围受限的病症称为肩周炎，其实是笼统而且含糊的。
随着现代医学对肩部疾病的认识越来越清楚，大多数疼痛的具体原因都已经找到，肩周炎这个词已经在医学诊断名词中不存在了，现在所谓的肩周炎只是老百姓对肩痛的一个俗称。你要相信诊断是错误的，治疗也不会正确。
一、解 剖
肩关节是人体具有最大活动范围的关节，它是由肩肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节四部分组成的关节复合体。
肩关节周围有很多肌肉、韧带、肌腱起始点附着，以维持肩关节的稳定，及活动肩关节，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌以及喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带等。所以很多时候患者出现肩周部疼痛时我们要详细的做检查来确诊到底是那块肌肉或肌腱出了问题。当然这需要我能熟练的掌握各种检查方法和肩周部的动态解剖学。
以下是肩关节周围组织解剖全图。我们除了要了解病痛局部解剖，还要有整体观。
二、定位
首先要知道在肩部有几个骨性标志。
1、在肩外侧最高点骨性突出是肩峰；
2、其下方的骨性高突处是肱骨大结节；
3、肩峰前方为锁骨外侧端；
4、锁骨外侧1／3交界处的下方一横指为喙突。
5、还要检查局部皮肤温度，有无肿胀，如系肿物，要检查其硬度，与周围组织的关系如何。
要仔细地寻找压痛点，肩关节周围常见的压痛点为：
肱二头肌长头腱鞘炎，压痛点在结节间沟；
冈上肌腱损伤，压痛点局限于大结节的尖顶部；
肩峰下滑囊炎，压痛点局限在肩峰部；
除压痛外应检查肩关节有无异常活动，如肩锁关节脱位时，当按压锁骨外端可有弹性活动；
肱二头肌长头腱滑脱，可在结节间沟触及肌腱的弹跳；
肩袖疼有疼痛弧。
三、肩关节活动范围：肩关节活动范围大有前屈、后伸、外展、内收、外旋和环形运动，肩外展是主要的功能活功。
肩关节正常活动范围：外展90°；内收20°-40°；前屈70°-90°；后伸40°；内旋70°；外旋40-50°；上举160°-180°。
四、检查诊断
（1）搭肩试验：患肢肘关节屈曲，手放在对侧肩关节时，如肘关节不能与胸壁贴紧，则为阳性，表示肩关节脱位、粘连。
（2）肱二头肌抗阻力试验：嘱患者屈肘90°，检查者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，检查者拉前臂抗屈肘，如果结节间沟处疼痛为试验阳性。表示该肱二头肌长头肌腱炎或肱二头肌腱滑脱。
（3）直尺试验：正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之内侧。用直尺的边缘贴在上臂外侧，一端靠近肱骨外上髁，另一端如能与肩峰接触，则为阳性，表示肩关节脱位。
（4）疼痛弧试验： 嘱患者肩外展或被动外展其上肢，当肩外展到60～120°范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特定区域的外展痛称为疼痛弧，由于冈上肌腱在肩峰下面摩擦、撞击所致，说明肩峰下的肩袖有病变。
（5）冈上肌腱断裂试验：嘱患者肩外展，当外展30～60°时，可以看到患侧三角肌明显收缩，但不能外展上举上肢，越用力越耸肩。若被动外展患肢超过60°，则患者又能主动上举上肢，这一特定区的外展障碍即为阳性征，提示有冈上肌腱的断裂或撕裂。
根据以上综合的情况肩周部病症可以细分为：肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌短头肌腱炎、冈上肌腱损伤、三角肌滑囊炎、肩峰下滑囊炎、肩胛下肌损伤等。比如：冈上肌肌腱炎：疼痛多在肩外侧冈上肌肌腱止点处，局部压痛，且可触及肌腱增粗、变硬等，肩外展出现典型的疼痛弧是诊断本病的重要依据；肱二头肌长头腱鞘炎：疼痛部位局限在肩前肱骨结节间沟3cm处,也有少部分在肌腹中部和止点处，部分患者可触及条索状物，肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性；肩峰下滑囊炎：疼痛部位在肩外侧深部，并向三角肌止点放射，活动受限以肩关节外展、外旋为主，如外展超过60 °反而疼痛减轻。所以只有诊断准确了，我在做任何治疗时才能心中有数，效果如神。
五、治疗方法
在肩周病症的治疗中我采用个很多方法：针灸、推拿、正骨、中药、神经阻滞等各类方法但总不能达到随心所欲的效果，就是能控制病人的病情，知道经过自己的治疗病人能恢复到什么样子，也可以说我想让病人什么时候好就能什么时候好的境界。但我个人觉得应该有个前提，要在最大可能无痛的状态下安全，高效的治疗，如果在治疗的过程中让病人痛苦不已，是不道德的。
综合一些常规的治疗方法，手法配合针刀治疗肩周疾病效果最好。轻中度肩关节疾病，可用刃针治疗，操作方法按针刀思路。刃针针体较小，手法纯熟可达到无痛，效果也很明显。
当然做针刀就需要我们能准确的掌握肩周部的动态解剖，针刀的效果与定点准确度成正比，失之毫厘差之千里。最能验证我们定点准确度的方法就是在定点处做手法弹拨后病的疼痛和活动范围立马能得到很好的缓解。针刀的刀法也需要我们多学习多揣摩，不能随心所欲理所当然的乱治，以免针刀给患者带来的不可逆的损伤。
肩周部做完针刀后5-7天内疼痛有可能加剧者是正常现象，只要让病人继续接受治疗，加强功能锻炼，严重者1-3月后会渐渐康复。
我个人习惯把治疗方法分为：无创治疗（手法等）；微创治疗（针刀、刃针、新九针等）；
（一）无创治疗
1、原始点疗法
疼痛原始点疗法具备了没有副作用、效果明确、符合经济与环保概念，并能事先预防疾病的发生与有效减少医疗费用的支出，只用双手推揉；不用吃药、不必打针、不须推揉疼痛处，让家人帮忙推按即可，就可有效的帮助家人缓解肩部疼痛并有预防和治疗意义，我在临床发现此疗法，对轻中度，活动不受限的患者明显的治疗效果。且患者容易接受。
具体操作：肩部（可略分前、后、上、下部位）、肩膀及上臂部肩酸痛（五十肩、冰冻肩）
（1）肩前面痛、肩胛骨上方酸痛、腋下及侧胸部痛（侧胸定义：在胃经外侧旁，约略从腋窝前、下至乳下第五肋之间带状区域）
治疗：可推拿肩胛骨之中间及外侧缘，少部份患者须推拿颈椎及胸椎（T1-T4）之两侧。
（2）肩胛骨疼痛或膏肓痛（即肩后面痛）（膏肓痛应放在背部痛来讲）
治疗：推拿同侧背部上胸椎旁痛点（由上面T1侧边往下推拿到痛点的水平线），若对侧有痛点，亦须将对侧肩部原始点之痛点揉开。
（3）肩膀酸痛（肩井穴附近痛）（这个部位视为颈部）
治疗：可推拿颈椎之横突处，约略在胸锁乳突肌。
（4）上臂痛（肩痛引上臂痛）
治疗：推拿肩胛骨之中间及外侧缘，但若无改善，则是属胸椎问题，须推拿水平位置之胸椎旁。
（5）肩痛不能举或肩痛不能向后伸
治疗：活动时肩前面或肩胛上方尽端痛，则可推拿肩胛骨中间及外侧缘，活动时肩后面痛，则推拿水平位置之胸椎（由上面T1侧边往下推拿到痛点的水平线），活动时肩膀痛，推拿颈椎，活动时肩膀上面及肩后面同时痛，则推拿颈椎到胸椎。
（6）五十肩或冰冻肩（五十肩的痛很广，可以是前、后、上、下）
治疗：视其疼痛部位在前、后、上、下何处，再定治疗点
注意：患者如果肩胛骨上面或肩胛骨痛合并五十肩或肩臂痛，应优先推拿颈椎及上胸椎，其次再处理肩胛骨中间及外侧缘。
重点总结：
肩部前、上、下部位痛，都是推肩胛骨之中间及外侧缘；肩部后面部位痛（即胛骨痛）是推背部上胸椎旁痛点。肩膀定义为肩井穴附近，将这部位视为颈部的范围，所以若肩膀痛就推颈椎后之棘突两侧至横突后或再加胸椎1～4。
（二）微创治疗
经过长时间的的摸索我个人觉得针刀和刃针配合治疗肩周部病症有独到的效果。当然做针刀和刃针就需要我们能准确的掌握肩周部的动态解剖，针刀的效果与定点准确度成正比，失之毫厘差之千里。
最能验证我们定点准确度的方法就是在定点处做手法弹拨后病的疼痛和活动范围立马能得到很好的缓解。刃针可用于治疗肩周炎早期效果好，患者痛苦小。
1、微创针刀闭合式手术治疗
疼痛明显有炎性反应，对痛感比较敏感的患者，可用1%的利多卡因加5-20mg的曲安奈德做局麻。有很多刚开始接触针刀医生，认为病人好的是曲安奈德的作用，这是对针刀治疗原理不熟悉的原因，我现在临床治疗肩周部疾病基本不在曲安奈德，利多卡因也用的很少，这两样的负作用我就多说了。我们不治病，但一定不能致病。微创针刀闭合式手术治疗肩周部疾病，如果诊断不能细致的话，可以用 C型松解术。
(1)针刀进针四步规程：
①定点:在确定病变部位和搞清该处的解剖结构后，在进针部位用紫药水做一个记号，局部在用酒精脱碘，覆盖无菌小洞巾。
②定向：使针刀口线和大血管、神经及肌肉纤维走相平行，将刀口压在进针点上。
③加压分离:在完成第二步后，右手拇指、食指捏住针柄，其余三指推住针体，稍加压力不使刺破皮肤，使进针点处形成一个长形凹陷，刀口线和主要血管神经及肌肉纤维走形平行，这样神经血管就会被分离在刀刃两侧。
④刺入:当继续加压，感到一种坚硬感时，说明刀口下皮肤已被挤到接近骨质，稍一加压，即可刺破皮肤，此时进针点凹陷基本消失，神经血管即膨起在针体两侧。此时可根据需要施行手术方法进行治疗。
所谓四步规程，就是针刀手术在刺入时，必须遵循的四个步骤，一步也不能省略，而且每一步都用丰富的内容，每一步都很重要，要细心体会每一步的针感，不断探索，灵活掌握每一步，达到运用自如，大家可以买个生猪蹄练习这四部进针手法，过一段时间就会掌握了，其实针刀疗法很好学，不难记忆，只要掌握基本的操作方法，就不会出现医疗事故。
(2)操作：
①第1支针刀松解肱二头肌短头的起点——喙突顶点的外1∕3针刀体与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按针刀手术四步操作规程进针刀，直达喙突顶点外1∕3骨面，纵疏横剥2刀，范围不超过0.5cm。如果只是肱二头肌短头肌腱炎只需松解此点。
注：患都表现为肩部喙突处疼痛，蔓延到全肩部疼痛，肩关节外展后伸活动时疼痛加剧，内收、同旋位时疼痛可以缓解时，可以考虑为解肱二头肌短头肌腱炎，只需在此处治疗即可。
②第2支针刀松解肩胛下肌止点——小结节点针刀体与肱骨长轴一致，按针刀手术四步操作规程进针刀，直达肱骨小结节骨面，纵疏横剥2刀，范围不超过0.5cm。
③第3支针刀松解肱二头肌长头在结节间沟处的粘连针刀体与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按针刀手术四部操作规程进针刀，直达肱骨结节间沟前面的骨面，先用提插刀法提插相关松懈2刀，切开肱横韧带，然后顺结节间沟前臂，向后做孤形产剥2刀。肱二头肌长头腱鞘炎也可只松解此点。
④第4支针刀松解小圆肌止点——肱骨大结节后下方针刀体与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按针刀手术四部操作规程进针刀，直达肱骨大结节后下方的小圆肌止点，用提插松解2刀，出针刀后，创可贴覆盖针眼。
个人心得：在治肱二头肌短头肌腱炎与肱二头肌长头腱鞘炎时可以用0.35mm的针刀在肩后伸的情况下治疗效果更好。
在此感谢恩师吴绪平和张天民教授为针刀医学及广大人民的致力研究与无私奉献，我辈应更加努力。
如果有刺到了血管引起血肿，要加压3-5分钟，血肿严重者让冰敷或用外科方法止血。
在做肱二头肌短头肌腱炎时针刀切割在喙突外三分之一处效果最好；肱二头肌长头肌腱炎做针刀时可在患者的手臂外旋的状态下做效果最好。
个人心得：催眠式针刀——惧针、晕针、麻药过敏者的福音
有些患者惧怕扎针，在经过解释工作病人还是不能接受，但又必须接受针刀效果才明显时，我个人认为把催眠引用到微创针刀中来，能弥补针刀微创手术给病人造成的恐惧和疼痛感，可以避免因局麻不当造成末梢神经不可逆损伤。达到真成意义上的无痛或微痛微创针刀闭合式手术，从而让针刀发扬光大，造福人类。
赵女士，半年前因撞击伤引起左肩疼，伴活动受限。肩关节粘连严重，肩周做屈伸外展活动，肩胛骨连着一起活动，夜间疼痛不能入睡。做针灸推拿治疗无效的情况，我决定给病人做针刀治疗。但赵女士非常怕痛，更是恐惧针刀。第一次在局麻状态下伴随着她的尖叫声和哭声完成了针刀微创手术，有效果，但没完全好。第二次也是在她极度恐惧和撕心裂肺的状态下完成了针刀微创手术，赵女士述夜间肩痛大有好转，活动范围增加，但还是没取得她满意的效果，而且针刀给她留下了极度恐惧的阴影。在效果和恐惧之间我陷入了两难境地。我们需要一种病人不紧张的状态下完成针刀微创手术，最好是不用局麻药。
我决定在催眠的状态下给病人做针刀微创手术，征得病人同意后。
我先让病人慢慢做深呼吸，吸气时让她把放心和放松吸到体内，呼气时让她把紧张和恐惧呼出体外。
在从脚开始一步步放松到头，然后重点让她放松左肩，并告诉她每当我碰她左肩一次她就会感觉放松十倍。
告诉她我会很好的照顾，让她放心，当针刀进入她肩时她会感觉到很轻松，感觉不到一丁点痛。在这个状态我完成第一支针刀的治疗，赵女士没有任何反应，第二支插入她肩时，她的皱了下眉头。最后一支完成治疗时她只轻轻哼了一下。
催眠术是运用暗示等手段让受术者进入催眠状态并能够产生神奇效应的一种法术。催眠是以人为诱导（如放松、单调刺激、集中注意、想象等）引起的一种特殊的类似睡眠又非睡眠的意识恍惚心理状态。其特点是被催眠者自主判断、自主意愿行动减弱或丧失，感觉、知觉发生歪曲或丧失。在催眠过程中，被催眠者遵从催眠师的暗示或指示，并做出反应。催眠的深度因个体的催眠感受性、催眠师的威信与技巧等的差异而不同。国内著名心理专家郝滨老师在接受记者采访时曾介绍说：“科学证明恰当的使用催眠可以达到消除紧张与恐惧、焦虑情绪的作用”。
2、超微针刀——运动医学的浅筋膜松解术
超微针刀疗法特点：
a 刀口只有0.4mm，每个切割点最多切割3刀。
b 进针深度为1.0 cm左右。
c 不用激素、不用麻药。
d 以切割浅筋膜为主。
e 疗效立竿见影。
f 刀法以切断为主，固有的筋膜韧带不能切割。
超微针刀疗法从运动医学的角度把肩关节分成三个运动轴:
a前屈、后伸；
b内收、外展；
c旋前、旋后（内旋、外旋）
患者需要解决的三个运动障碍： (1)上举;(2)搭肩;(3)后伸摸背；
（1）上举动作：
主动肌：三角肌、冈上肌，根据软组织损伤症的原则选用冈上肌为治疗肌（即劳损肌）
拮抗肌：肩胛提肌（因肩胛骨外展的角度与肩关节外展的角度比是1：3，也就是说肩关节外展90度，则肩胛骨外旋30度，其中肩胛骨内上角必然下沉牵拉肩胛提肌）
总结：上举动作不能完成我们只治疗冈上肌、肩胛提肌;
治疗部位:肱骨大结节、肩胛骨内上角。
（2）搭肩动作：
主动肌：喙肱肌、肱二头肌，这两块肌肉共用一个起点，即喙突点。
拮抗肌：冈下肌、小圆肌。
总结：主要治疗肌肉：肱二头肌、喙肱肌、冈下肌、小圆肌。
治疗部位:根据解剖主要治疗点为喙突、肱骨大结节点。
（3）后伸摸背动作：
主动肌：肱二头肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌。
拮抗肌：肱三头肌、喙肱肌。
总结：后伸摸背动作，治疗肌肉为主动肌及拮抗肌的参与肌肉。
治疗部位：根据解剖其治疗点为盂下结节、肱骨大结节点、肱骨小结节点、喙突点。
肩关节上共有5个治疗点:a肩胛骨内上角点：肩胛提肌；b大结节点：冈上肌、冈下肌、小圆肌；c小结节点：大圆肌；d喙突点：肱二头肌短头、喙肱肌；e盂下结节点：肱三头肌长头。
如果颈椎6、7有错位，可以做个侧搬效果会更不错。
六、个人临床常见病型及治疗总结
(一) 三角肌滑囊炎：有部分患者主诉肩部酸痛不适，上肢上举、外展困难。在慢性期，患者活动上肢时，肩部有摩擦和弹响声。临床上深将三角肌滑囊炎误诊为肩周炎。因该滑液囊位于三角肌深面，痛点较深，患者主诉含糊，触诊不清楚，所以，有时也被误诊为肩峰下滑囊炎。三角肌滑液囊分泌的滑液主要是供给位于三角肌下面，冈上肌表面的冈上肌筋膜，以及冈下肌和小圆肌表面的冈下肌筋膜和小圆肌筋膜，使三角肌和下边这些肌肉和筋膜都将失去润滑，肩部会出现严重不适感。三角肌滑囊炎，过去多数由于误诊而被忽视，即使诊断明确，也缺乏有效的治疗措施。用强的松龙封闭，仅能取得暂时的疗效。用针刀将滑囊切开，效果及预后都比较好。
操作:针刀体与皮肤呈90度角，刀口线和三角肌纤维走向平行刺入，当穿过三角骨时，有较明显的落空感，即到达三角肌滑囊，在此纵疏横剥2-3刀。严重者可做扇形切割。
当然做针刀就需要我们能准确的掌握肩周部的动态解剖，针刀的效果与定点准确度成正比，失之毫厘差之千里。最能验证我们定点准确度的方法就是在定点处做手法弹拨后病的疼痛和活动范围立马能得到很好的缓解。针刀的刀法也需要我们多学习多揣摩，不能随心所欲理所当然的做，以免针刀给患者带来的不可逆的损伤。
（二）肩胛下肌损伤（论文）
肩胛下肌疼痛是肩周炎恢复期遗留肩胛下损伤的自限性疾病。好发于中老年人，女性偏多，病程长，痛苦大，功能恢复不全，积极正确的治疗可以缩短病程，加速痊愈，通过对18例患者进行微创刃针的治疗达到松解局部粘连的组织改善血供目的。同时让患者“强制背手”松解了粘连组织，疗效显著，报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料18例中，男7例，女11例，年龄46～73岁，病程6～18个月，右肩lO例，左肩8例，排除颈椎病。脑血栓，偏瘫等疾病。标准：肩胛深部疼痛，浅部检查疼痛不明显；自主摸脊引起剧痛，活动范围缩小；内施内收阻力大，后伸小于30度；肱骨小结节压痛。按压肩胛骨引起肩胛部明显疼痛。主要特征是夜痛（即静止痛）。患者睡觉时如不小心压患侧的肩部会起严重的疼痛，有时夜间疼痛无法睡眠，当我们在患者肩胛内缘做触诊，如果手法稍微过重会引起剧烈疼痛，个别患者会有胸闷憋气感，甚者会痛晕过去。
1．2治疗方法
第一，患者反坐于靠背椅上或俯卧在治疗床上，患肢尽量作摸脊动作，从而使肩胛骨向后翅起；
第二，进针点选肩胛骨脊柱缘中点旁约．0～1．5 cm，用棉棒按压作一标记，常规消毒2～3次；
第三，用0.5×40的刃针向四个方向平行刺入即可。拔针后消毒棉棒按压片刻，用无菌小帖敷遮盖针眼，2 d后去掉；
第四，此时嘱患者患肢背手摸脊，自感疼痛时让患者作“强行背手”动作。具体方法：以左肩为例，患者反坐于椅上，用左手握紧患者的肩袖，右手握住患者的肘关节开始缓慢抬高的同时分散患者注意力。然后缓慢和趁患者不注意时用力抬高患肢肘部，使之达到最大限度，为避免手法过猛和用力不当，背手角度不超过45度，即患者感到瞬间剧烈痛为限，连续作2～3次；之后嘱患者每天功能锻炼，10 d左右治疗1次，连续治疗3～4次。3次后告患者10 d后来复诊评估。
2 结 果
治愈：肩部疼痛消失，功能恢复正常9例，后伸内旋可摸及肩胛间。显效：肩部疼痛消失或基本消失，关节功能活动接近正常，后伸内旋伸直拇指后可摸至第3腰椎以上脊柱中线6例。好转：肩痛及活动功能均有好转，但关节功能未达到正 常3例。
3 讨 论
肩胛下肌起自肩胛下窝。有内旋内收肩关节的作用。本组通过进行微创刃针的治疗后，采用强制背手”使其肩胛下肌肉、肌腱及其纤维等组织的疼痛消失，从而为治疗后功能锻炼创造了条件。肩胛下肌为内旋肌其上部纤维有前屈作用，中部及下部纤维有背仲作用，当肩外展增加时，肩胛下肌的内旋作用减弱，而前屈作用就增强。反之当背伸时内旋作用加强。做揩背的动作时肩胛下肌受到最大的拉应力作用，容易造成损伤，因此在做强制背手锻炼时应注意手法宜刚柔兼济循序渐进。肩周炎早期病变在关节囊，关节囊周围的软组织最终都受到侵犯，而且病变发展各不一致，但病变可以逆转，肩胛下肌是肩周炎最容易受侵害的肌肉，因为肩胛下肌位置比较隐蔽。过去我们只注重了典型部位(肱二头肌腱、肩峰下滑囊、肩关节等)的治疗，致使肩周炎久治不愈，遗留背手摸脊疼痛。功能障碍，而遗漏了肩胛下肌损伤的治疗。本组18例中，我们对肩胛下肌进行微创刃针治疗达到松解局部粘连的组织改善血供目的，从而使肩痛消失，并能逐渐做摸脊动作．使之进行轻松的功能锻炼，是一种联合治疗方法，它是在微创刃针治疗的基础上采用的一种跟进治疗，是肩周炎彻底根治的方法之一，且复发愈低。通过强制背手的功能锻炼使之松解粘连组织的作用，二者缺一不可，同时在治疗中应注意刚柔结合，使之适度。由于肩关节在人体中的活动度较大，参与活动的肌肉较多，以及肩关节本身解剖特点和生物力学的原因，肩关节疾患康复比其他关节的康复更难。在治疗中采用单一的治疗方法，难以迅速达到理想的效果。在微创刃针治疗的同时，进行功能锻炼是巩固疗效和预防复发的有效措施，也是缩短疗程的可行方法。
注：对症状比较轻或经上述治疗后还不缓解的，可以在肩胛下肌点处做点按手法或针刀治疗。
(三） 颈肩综合症（颈源性）
有一些病人在经过以上治疗后，肩关节的上举，外展，内旋，外旋都没有问题，但总是不能后伸或肩关节后伸时疼痛伴前臂酸痛麻木，正常情况下肩关节后伸可摸到肩胛下角，此时我们容易忽视的是有二个问题:
1、有一部是因为颈椎脊神经受压导致的，最常见于颈5-6-7脊神经受压。
2、我在临床上发现肩关节不能后伸时在肩胛上角处有明显压痛，此处有肩胛提肌、冈上肌、肩胛下肌综合性损伤。
治疗方法:
1、用刃针在颈6-7横突处提插切割；
2、在肩胛上角处紧贴骨面做扇形松解；
3、如果在肩胛内缘按到明显压痛点也可用刃针做扇形松解；
4、然后压头推肩法打开颈6-7椎间隙，病人平卧休息10分钟即可。
（四） 撞击性肩周部损伤
一些病人一般因跌倒撞击了肩峰，当时可能只是有些皮肉痛，但过了一段时间出现肩周部酸痛，起出并不在意，随着时间的推移会出现周部疼痛加重活动受限，夜间阵发性疼痛，从而严重的影响工作和生活。有些患者发现早期用热敷后会缓解，接受针灸、推拿、封闭等治疗后并不能完全缓解。对于这种情况我们容易忽视一个问题，因大部分患者肩周部疼痛后活动减少，从而引起患者肩胛部肌肉代偿性增生与粘连，我们可以在患者病侧肩胛缘找压痛点——常见痛点：肩胛内上角上下处、冈下窝处、肩峰处在最疼的点用手法点按何解数十次，一般病人都会即刻感到轻松。活动受限等问题可参考上文微创针刀的治疗方法。
（五）弹响肩
肩胛弹响的原因很多，可分为发育性因素、肌源性、骨源性和滑膜源性、肿瘤等几类。
1.发育性因素：主要是肩胛骨内上角前屈较多，此种发育性因素可在斜位X线片上显示。
2.骨源性：骨源性的原因有异常增生以肩胛内上角异常的纤维软骨结节为多见；有肩胛骨内侧角弯度增大、肩胛骨内侧角前方有骨性或纤维软骨性结节、肩胛骨肋面的外生骨疣、肩胛骨骨折后畸形愈合及局部肿瘤等；
3.肌源性：肌源性的原因有肩胛下肌萎缩、后锯肌外伤后瘢痕形成和类似狭窄性腱鞘炎的肌纤维病变等；
4.滑膜源性：主要原因有肩胛下肌和前锯肌下滑囊的病变；肩胛骨与胸壁之间的滑囊有慢性炎性增殖与肥厚。
5.肿瘤：肩胛骨与肩胛胸壁间的软骨骨瘤，此处软骨骨瘤因受压常呈扁平状。
6.其他：偶尔可在肩胛内角与颈椎间有异常骨纤维联结，肋骨肿瘤或其他发育性形态异常等。
本病一般发展缓慢，多无明显诱因，少数病例可有外伤史。姿势不良和肩胛下垂与发病有一定关系。除响声外，尚无肩胛部的疼痛和不适，亦可因痛而有肩胛活动障碍。弹响一般在主动活动时存在，而在被动运动时则不出现。
（六）风湿性肩周围关节炎
风湿性肩周围关节炎在临床上容易迁延不愈，确诊方法嘱患者查：风湿三项。
我个人的治疗方法通常采用以上的常规方法，效果理想者，加用：甲氨蝶呤片、芬布芬片、双氯芬酸钠片，服用方法参照说明书或医嘱。
（七）糖尿病凝肩
大部分病友都知道，糖尿病有诸多并发症，如糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病视网膜病变等。随着对糖尿病发病机制的深入认识和临床流行病学调查，糖尿病并发的肩关节周围炎越来越受到临床专家的广泛重视。糖尿病患者往往因为某些代谢障碍或局部循环障碍等因素，较之常人更容易引起肩关节周围炎 。
流行病学调研结果表明，糖尿病患者是肩周炎好发人群。根据专家学者的研究显示，1型糖尿病病人中肩周炎的患病率为10.0%左右，2型糖尿病病人中肩周炎的患病率高达22.4%。
Duke大学医学中心的Forest T. Heis博士等人评估了15位接受序贯治疗的糖尿病患者，在行关节镜手术前先接受姑息疗法包括物理疗法、非类固醇抗炎疗法和关节内注射皮质类固醇治疗至少6个月。
有一个动作很适合凝肩患者进行日常恢复训练，叫做钟摆练习：弯腰使上肢自然下垂，顺时针和逆时针旋转肩关节，范围从小到大，可以松解肩关节周围粘连，改善关节活动范围。
凝肩的康复训练：
外旋练习：上臂位于体侧，屈肘90度，健侧手向外推患侧手腕，练习目的是牵拉前方关节囊。
上举练习：健侧手托着患侧肘关节向前上方举，目的是牵拉下方关节囊。
摸对侧肩膀：患侧手放在健侧肩上，健侧手将患侧肘关节向内侧推，目的是牵拉后方关节囊。
爬墙：手指牵引肩关节逐渐上举，到最高水平后维持10秒钟，然后再由手指牵引下来。目的也是练习下方关节囊。
每天练习3-5个单元，每个单元包括上述动作10次。
有效性评价：每个动作做到最大程度，出现关节牵拉感但又没有严重的疼痛为合适，训练完成后没有引起严重的持续的疼痛为限。
七、手法治疗
肩部疾病治疗中正骨扳法很重要，但往往会病人带来很大的痛苦，因为在扳的过程中比较痛，且扳法不当，效果也明显。肩关节在没有活动受限粘连的情况下不要做大幅度的牵拉手法，以免造成肌腱韧带的撕裂损伤。
1、提升扳法：我在临床用了很多中扳法，总结一下我认为在肩关节牵引的状态正点做提升扳法，效果最明显，一般都能在一声轻脃的撕裂声后，应声而解。
2、提篮式：此法比较轻柔，适合年龄偏长者。
肩部肌肉有无菌性炎症，会引起的结节到是会引起T3、4、5、6、7不等的脊柱侧弯，从而引起脊上韧带发炎。当然脊柱侧弯和脊上韧带发炎也会反过来引起肩部肌肉的动态平衡，所以我习惯在给病人治疗肩周部问题的时候调一下患者的脊柱，这是动态的整体观。有些纯属个人看法，不正之处还请各位指正。对肩周粘连严重的患者，可服用中枢性肌肉松弛剂，主要作用于脊髓和大脑皮质下区域而产生肌肉松弛效果。在做手法治疗效果会更好。
八、预后
以上的治疗，部分患者在治疗后会出现疼痛加重的情况，这是炎症代谢的过程，为预防感染可服克林霉素3-7天或克林霉素1.2静滴3天，疼痛不能忍受者可服英太青。
九、自我康复锻炼方法
肩周部疾病的康复锻炼目的在于改善肩部血液循环，加强新陈代谢，减轻肌肉痉挛、粘连挛缩及肌肉萎缩，恢复肩关节的正常功能。肩周部疾病一般病程较长，特别是肩关节活动功能受限的，时间可延及数月，甚至一年之久。因此，患肩周的老年人在康复锻炼中，应该每天坚持进行，并逐步增加锻炼时间及次数，严重者经过1-3个月的锻炼一般都能取得较好的效果。锻炼以引起轻微疼痛为度，但应避免引起剧烈疼痛。具体如下：
1.爬墙练习，面对墙壁，两足分开与肩同宽，上肢前伸，手指做爬墙运动和由低逐渐增高，使肩臂肌肉有牵拉感，重复10次，坚持练习。
2.后伸压肩，背对桌面，双手扶桌，反复下蹲，重复10次，练习肩关节后伸功能。
3.站立画圈，站立、双臂伸直，避免弯曲，最大限度缓慢地由下向上按顺时针画圈（注：双臂伸直，否则无效），然后逆时针划圈，重复10次，反复进行。
4.患者双手扶持固定物体（如床沿、桌边）做下蹲，用体重牵拉患肢向上举直。
5.双手在颈后部交叉，肩关节尽量内收及外展，反复数次。
老年人一般缺乏活动，上肢与肩部周围组织的血液循环较差。因此，肩关节的关节囊、肌腱容易变性、钙化，炎症。如果老年人平时注意运动，锻炼上肢及肩部，就可以有效地避免肩周部疾病的发生。有肌肉萎缩、关节粘连的病人要定期找医生按摩上肢及肩部肌肉，并主动加强上肢各关节活动。鼓励病人做手指关节的各种活动，捏橡皮球或健身球，并做主动性的肩关节功能锻炼，以防止肌肉萎缩及关节粘连。
十、心理和生理护理
长期忍受慢性疼痛病人一般会表现出焦虑、紧张，为疾病的预后担忧。应对病人进行卫生知识的宣传，提高病人对疾病的认识，从心理上配合治疗与护理。向病人介绍治疗成功的病例，消除因治疗怕疼痛而引起的紧张心理。协助病人穿衣、梳头、系腰带等。关心、体贴病人，协助病人解决生活中的困难。鼓励病人主动进行锻炼，尽快恢复生活自理能力。
十一、鉴别诊断
1、对经过反复治疗无效的病人要考虑是否有肩关节囊肿、肿瘤（淋巴瘤最常见）、韧带撕裂伤。
2、左肩痛要先排除心脏相关疾病，在给予治疗。
这就需要我在临床上多年摸索多总结，是我个人见解，不完之处，请各位同仁及病友指正，在此感谢！
寿尔康养生堂堂主：郭奇
谢谢关注！