吴爱勤教授：心血管心身疾病心理生理机制与心理干预

2016年10月17日 16:18 科瑞德制药

2016年10月14日第22届中华医学会心身医学分会暨心身医学国际论坛在重庆国际会展中心隆重召开。苏州大学第一附属医院精神心理科主任、中华医学会心身医学分会主任委员吴爱勤教授在此次大会期间为在座医生学者详细讲解了有关心内科心身疾病的识别和简单干预的相关原则。吴教授指出，目前心身疾病主要有广义和狭义之分。广义的心身疾病是指每一个病都是心身疾病，因为我们人体离不开心理，离不开情绪。任何一个患者来医院看病都有情绪障碍，患者感觉到不安全，不放心和对自己症状的不确定。吴教授认为临床医生有三大法宝：药物、手术和话疗。用这三种方法可让患者感到安全、放心和确定。因此临床医生应该重视心身疾病并能正确识别。

心身疾病

目前临床诊治已逐渐从传统的生物模式向生物-心理-社会医学模式转变。现在的临床心内科医生也应该转变相应的态度，不仅需要关注患者的心脏，还应了解患者的心理和情绪。因为心内科患者产生的情绪障碍最多。心脏既是循环和动力器官，也是情绪和内分泌器官。心脏病患者最易伴有焦虑、抑郁和恐惧等情绪障碍，且临床医生做任何临床检查都没有任何病理改变，说明患者的疾病并不仅仅是躯体主诉，还有心理障碍。心身联络防治心血管病，可以降低医源性焦虑，提高生命质量。

患者的心理障碍来源于应激。应激有外部应激如天灾人祸，内部应激如患者自己给予的压力和医源性应激如医生对患者体内的Hp是否要清除的问题意见不统一，造成患者的自我冲突而导致的心理障碍。以上都可能是心血管疾病患者出现心理障碍的诱因。并且心血管疾病常有医学无法解释的症状（MedicalUnexplained Syndromes，MUS），如心律失常患者在治愈后心悸仍然存在，而抗焦虑抑郁后症状就消失了；支架解决了冠状动脉病变，但胸闷症状仍然存在，而抗焦虑抑郁后症状消失；高血压患者在血压得到控制后，仍然有头晕、疲惫、精神不振和失眠等症状，而抗焦虑抑郁后症状消失。这些无法解释的医学症状仅仅是冰山一角，隐藏在心身疾病后面的是强大的心理社会因素。因此，忽视患者的心身障碍将导致医生漏诊、误诊，出现doctor-shopping，患者治疗无效或治疗错误，消耗过多的医药资源和引起医患关系矛盾问题。

抑郁焦虑与心身疾病的关系及机制

研究发现，心血管疾病与焦虑抑郁疾病有着密切的关系：

1.抑郁和焦虑可能是心血管疾病的直接后果；

2.抑郁和焦虑可能直接导致心血管疾病的发生；

3.抑郁和焦虑影响心血管疾病的转归；

4.抑郁和焦虑增加心血管疾病的死亡率；

5.抑郁和焦虑影响心血管疾病患者的生活质量。

原发性高血压是最早确认的一种心身疾病，近年来其发病率有上升趋势。我国城市35-60岁的中年人中，三分之一是高血压患者。由综合性因素所致，心理社会因素与其发生有密切的关系，患高血压的个体易出现某些心理反应。对高血压患者，尤其是早期高血压患者进行心理社会干预，效果较好。研究表明焦虑和愤怒人格的人更易发生高血压。研究表明原发性高血压，白天血压上升与焦虑状态密切相关；焦虑患者头晕、头痛、胸闷等躯体症状明显；这可能是焦虑使交感能力增加，血清皮质素分泌增多，使血压上升。注意力高度集中、长期精神紧张、焦虑、忧郁等因素都会通过大脑引起交感神经兴奋，分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，这些物质进入血液后会引起心跳加快、面色苍白、血压升高。因此在临床工作中常常遇到不良情绪诱发高血压，或由于激动引起血压突然急剧升高以致脑出血、深昏迷，虽然经抢救存活但却造成严重伤残偏瘫。目前研究发现抗焦虑和抗抑郁治疗对降压药物有增效作用。

除此之外，抑郁焦虑同样可引发多重心血管疾病病理改变。抑郁可使血小板凝集功能增强，心率变异性降低，心脏植物神经质张力改变，对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式从而导致冠心病死亡率增加。可能主要通过以下神经-内分泌机制起作用：

1.蓝斑-去甲肾上腺素（LC-NE）能神经元/交感神经-肾上腺髓质系统；

2.下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）系统；

3.肾素-血管经张素醛固酮（RAAS）系统；

4.内皮细胞受损和胰岛素抵抗和高胰岛素血症等机制促使血压升高。

心身疾病的临床诊断

吴教授指出，临床应用诊疗指南主要从以下四个方面着手。识别高危患者如D型人格的患者；鉴别患者的情绪和健康状况、询问健康相关行为和人际功能等；为患者制订个体化治疗、多层面干预措施和医患双方共同参与以及评估患者的心理状况和患者临床预后的改善等。

在临床诊断时应注意以下线索：

1.自己写一张病情介绍唯恐挂一漏万；

2.主诉“八年了，我的病很复杂”；

3.携带各种大量检查单据；

4.奇怪的主诉：过分关注自己的身体变化，大便、心跳，腹部块。眼裂不对称、鼻翼大小等、舌苔厚、肛门不适、咽部不适；

5.候诊不耐烦，频频扣门；

6.全身各处不定位的疼痛，又难以用某种疾病解释，镇痛剂无效；

7.明显的失眠（早醒），情绪不稳定（烦躁、焦虑或想哭，压抑、乏力）-最重要最易被临床各科忽视；

8.心理压力、内心矛盾、生活事件；

9.有些患者易告状医护人员。有以上线索时应注意心身障碍的存在。

临床中对心身障碍诊疗主要有六个步骤：

1.排除可能存在的内科疾病诊断；

2.排除精神病，抑郁症、共病；

3.与病人建立关系、整合治疗联盟；

4.制定工鞥恢复的治疗目标；

5.共情、心身咨询解释、提供有限的保证；

6.坚持定期复诊、对没有回应上述五个步骤的病人给予认知行为治疗。

与各位医生共勉

会议最后，吴教授再次强调：1.寻求疾病本质的过程是艰难的，但在找到本质之前，不可忽视对关键症状的处理；2.知道什么人患病比知道病人患什么病更重要；3.诊断是医生的标签，不断动态变化，唯有不变的是我们面前的病人的痛苦冲突和心身症状；4.有时解决当下问题比看好病更现实；5.注重整合治疗：生物（药物）-心理-社会综合治疗。