拯救世界 感染性休克治疗总结

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首先,感染性休克顾名思义是由于严重的感染导致的,但是当体内广泛非损伤性组织破坏和体内毒性产物吸收时也易发生感染性休克


除了要积极控制感染,治疗原发病以外,感染性休克还有哪些抢救措施呢?与其他休克类型相比又有什么不同点呢?


这就为你总结感染性休克治疗方法大全。


复苏标准


严重感染的患者一旦确定组织灌注不足即应开始复苏。在进行复苏的最初 6 h 内早期复苏目标为:


1. 中心静脉压(CVP)8-12 mm Hg;


2. 平均动脉压(MAP)≥ 65 mm Hg;


3. 尿量 ≥ 0.5 mL·kg-1·h-1,


4. 中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(ScvO2)分别为 70% 或 65% ,并将此目标作为治疗方案的一部分。


需要注意的是高水平血压(MAP = 80-85 mmHg)并没有改善感染性休克患者预后。容量复苏治疗目标血压仅需维持微循环有效灌注即可。


补充血容量


感染性休克时由于缺氧及毒素的影响,致使病人血管床容量加大及毛细血管通透性增高,均有不同程度的血容量不足。


所以,补充血容量是治疗抢救休克最基本而重要的手段之一,推荐使用胶体溶液 - 羟乙基淀粉。


当患者需要大量补液进行液体复苏时,可应用白蛋白维持有效的胶体渗透压。要做到尽可能快地在短时间内输注大量液体。


对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在短时间内输入 500-1000 ml 羟乙基淀粉氯化钠溶液(200/0.5),同时根据患者反应性和耐受性来决定是否再次给予快速补液试验。


输注速度 :0.5-2小时内250 mL或4-6小时内500 mL或8-24小时内2 x 500 mL。


血容量已补足的依据


1. 组织灌注良好,神志清楚,口唇红润,肢端瘟暖,紫绀消失;


2. 收缩压<11.97 kpa(90 mmHg),脉压>3.99 kpa(30 mmHg);


3. 脉率<100 次 /min;


4. 尿量>30 ml/h;


5. 血红蛋白回降,血液浓缩现象消失。


纠正酸中毒


感染性休克常伴有酸中毒,合并高热时更严重。纠正酸中毒可以增强心肌收缩力,改善微循环。


但在纠酸的同时必须改善微循环的灌注,否则代谢产物不能被运走,无法改善酸中毒。


对于灌注不足诱导乳酸血症且 pH ≥ 7.15 的患者,反对应用碳酸氢钠来改善血流动力学或减少血管升压药使用。


用法:4-5% 碳酸氢钠,轻度休克 400 ml/d,重症休克 600-900 ml/d,需动脉血气分析来加以调整用量。


血管活性药物


感染性休克容量复苏治疗另外一个重要环节是血管活性药物的应用。


休克后期微循环血管处于扩张状态并可能伴有心肌抑制、心功能不全,适时使用血管活性药物可以增加外周血管阻力,改善心脏收缩功能,维持有效微循环灌注压,有利于恢复微循环稳态。


2012 年指南推荐给予足够液体复苏治疗仍然存在组织低灌注的患者使用血管收缩药物使血压达到 65 mmHg 以上。


1. 去甲肾上腺素


去甲肾上腺素为首选药物。其主要作用于外周血管,而对心脏的作用轻微,能够有效改善组织灌注而引起心率增快和心律失常风险较低。


用法:开始 1-2 ug/min 静注,常用剂量 0.05-0.3 ug/kg/min


2. 肾上腺素、血管加压素


肾上腺素作为二线血管收缩药物,可以作为联合用药使用,也可以作为去甲肾上腺素的替代药物。它在一定程度上可以对抗 NO 造成的 cAMP 急剧减少,在心肌,可以增强收缩力,同时在血管,可以提高外周血管张力,提高灌注压。


用法:一次静注为 2-10 μg,然后持续输注 1-16 μg/min


3. 血管加压素


小剂量血管加压素(0.03 U/min)可以用于去甲肾上腺素升压效果不明显患者维持 MAP,也可以联合去甲肾上腺素应用,从而降低去甲肾上腺素的使用剂量。


4. 多巴胺


由于多巴胺对心脏的作用效果明显,易导致心率增快和心律失常,增加心脏负荷。指南不推荐使用。仅对于一些心动过速风险极低或者存在心动过缓的特殊患者可以作为去甲肾上腺素的替代用药。


5. 苯肾上腺素


苯肾上腺素由于其强烈的外周血管收缩作用,引起器官缺血风险高,不建议常规应用于感染性休克患者的治疗,建议仅适用于:


(1)去甲肾上腺素相关严重心律失常患者;


(2) 高心输出量而持续低血压患者;


(3) 联合血管收缩药 / 强心药或者低剂量血管加压素仍然不能维持目标血压(65 mmHg)患者的急救治疗。


6. 多巴酚丁胺


感染性休克患者出现:


1. 心脏充盈压升高、心输出量降低,心肌功能不全;


2. 尽管给予充分的液体复苏,血压和 CVP 已到达复苏指标,但仍然存在持续组织低灌注指征(ScvO2 ≤ 70% 或 SvO2 ≤ 65%)。


可以使用多巴酚丁胺,最大剂量不超过 20 ug/kg`min。


输血治疗


根据指南推荐在以下两种情况下可以输注红细胞:


1. 充分的早期液体复苏 6 h 后,患者 MAP ≥ 65 mmHg,CVP ≥ 8 mmHg,但 Scv02 持续低于 70%,可选择输注红细胞使 Hct 达到 30%。


2. 经早期液体复苏组织灌注恢复并且不存在缺血性心脏病、严重缺氧或急性出血的患者,血红蛋白低于 70 g/L,可考虑输注红细胞使血红蛋白维持在 70-90 g/L。


另外,对于感染性休克的患者,一般不推荐使用新鲜冰冻血浆和抗凝血酶。以下情况指南推荐预防性使用血小板治疗:


1. 没有明显活动性出血的患者血小板计数 ≤ 10xl09/L;


2. 有潜在活动性出血高风险的患者血小板计数 ≤ 20xl09/L;


3. 存在活动性出血、需要外科手术或者侵袭性操作的患者血小板计数 ≤50xl09/L。


预防深静脉血栓


严重脓毒症患者可以每日使用药物预防静脉血栓栓塞(VTE)。建议每日皮下注射低分子量肝素(LMWH)


预防应激性溃疡


1. 对于有出血危险因素的严重脓毒症和(或)感染性休克患者,应用 H2 阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡。


2. 就应激性溃疡的预防而言,建议应用质子泵抑制剂,而非 H2 受体拮抗剂(H2RA)。






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