药学人员必学:消化性溃疡(PU)

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消化性溃疡(PU)

主要指发生在胃和十二指肠的溃疡,即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)。


病因及发病机制

PU是多因素致病,是黏膜攻击因子和防御因子之间失平衡的结果。

1
防御因子

胃十二指肠黏膜自腔内向外几层构成了防御机制:

①胃黏液屏障;

②碳酸氢盐分泌;

③细胞再生,维持上皮细胞完整性;

④黏膜血流;

前列腺素E和表皮生长因子:前列腺素E具有细胞保护、促黏膜血流、增加黏液和碳酸氢盐分泌的作用;表皮生长因子可以促进上皮再生。

2
攻击因子

包括:

①胃酸与胃蛋白酶:遗传、饮食、精神因素、胃排空延缓、以及慢病(如肝硬 化、肺心病尿毒症、充血性心衰等)均可使胃酸分泌增加,卓-艾综合征(胃泌素瘤)是 一种少见的内分泌肿瘤,刺激胃酸大量释放;


②胃黏膜幽门螺旋杆菌(Hp)感染;

③药物:特别是非甾体抗炎药(NSAIDs),通过抑制环氧合酶减少前列腺素E合成,其他如糖皮质激素、某些抗肿瘤药、口服铁剂或氯化钾等可直接损害黏膜屏障,氯吡格雷延缓溃疡的愈合;

④应激:严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅脑病变及多脏器功能衰竭等引起胃黏膜缺血、缺氧,使得屏障功能和修复能力受损;

⑤十二指肠内容物反流,其中胆盐、磷脂酶A和胰酶等破坏胃黏膜屏障;

⑥吸烟,胃黏膜血流量下降;

⑦酒精,直接破坏黏膜屏障。其中胃酸、Hp和NSAIDs是最主要的病因
3
PU的发病机制

①胃酸在溃疡形成中起到关键作用,即“无酸不溃疡”。


②幽门螺杆菌 (Hp)感染,约 90% 的 DU 和80%的GU均由Hp感染所致。Hp破坏胃黏膜屏障(“屋顶”),致使H+反向弥散(“漏雨”),即“屋漏学说”。根除Hp,修复“屋顶”,可以显著降低PU的复发率。


③黏膜屏障的完整性受到破坏,修复能力下降,以药物性溃疡和应激性溃疡为代表。这些因素叠加增加发病风险,如Hp阳性患者长期服用阿司匹林, 增加PU或胃黏膜损伤的风险,建议先根除Hp。

临床表现


1
典型表现

上腹痛并有如下特点:

① 慢性病程:病程可达数年至数十年

②复发性:反复发作,常有季节性,常在秋冬及冬春之交发病。

③节律性:DU常表现为饥饿痛(两餐之间出现上腹痛,持续至下餐进餐后缓解)、夜间痛或清晨痛;GU表现为餐后痛(餐后约lh出现,持续1~2h后缓解)

2
不典型表现

缺乏上述特异性表现,仅为无规律上腹隐痛或不适,可伴上腹胀、灼热、恶心等消化不良症状;部分患者(特别是老年患者、糖尿病患者)可无症状,而是以上消化道出血、穿孔等PU并发症就诊。


3
体征

局限性上腹压痛。

并发症
1.出血
为最常见的并发症,表现与出血量和出血速度有关。


2.穿孔

溃疡穿透浆膜层。


3.幽门梗阻

DU或幽门管溃疡引起。


4.癌变

少数GU(少于1%)可发生癌变,见于45岁以上慢性GU患者。
治疗

对PU治疗的目的是

①缓解症状;

②治愈和促进溃疡愈合;

③防止严重并发症;

④防止溃疡复发。

非药物治疗

避免劳累和精神紧张,注意饮食规律,消除能够去除的攻击因子,如停用胃黏膜损害药物、戒烟酒。

药物治疗

1根除Hp治疗

根除Hp不但可以促进溃疡愈合,而且可以预防溃疡复发。因此,只要是有Hp感染的PU,无论初发或复发、活动期或愈合期、有无并发症,均应根除Hp。


根除幽门螺杆菌感染的方案

一线方案b

示例

备注

四联疗法,根除率较高。

PPIa+克拉霉素+阿莫西林+铋剂

7-14d

埃索美拉唑20mg bid 餐前 30min

无青霉素过敏史并曾用过青霉素,否则做皮试;

克拉霉素避免与他汀类同服,分餐制,避免再感染

枸橼酸铋钾0.6g bid 餐前 30min

阿莫西林1.0g bid 餐后 30min

克拉霉素500mg bind 餐后30min

PPI+克拉霉素+甲硝唑+铋剂7-14d

甲硝唑0.4g bid 餐后 30min

用于青霉素过敏,但耐药性较高

三联疗法,上述方案去除铋剂,适用于肾功能减退、不耐受铋剂者,但Hp根除率下降。

注意:

1)Hp根除率不足90%。治疗失败者隔3~6月后补救治疗。


2)阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率很低;而克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率高(不可重复应用)。


2抑制胃酸治疗

所谓抑酸药,就是抑制胃酸分泌的药物


包括:质子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂、胆碱受体阻断剂、胃泌素受体阻断剂


H2 受体拮抗剂(H2RA)可以有效地抑制基础胃酸分泌,但是对于餐后的最大胃酸分泌的抑制作用不如PPI。长期服用PPI 可出现夜间“酸突破”现象。


常用方案:

①DU(十二指肠溃疡;常规剂量的PPI 早餐前1 次,H2RA 晚餐后1 次,4 周;对于HP感染者,2 周HP 根除治疗+2 周抑酸治疗,之后不需要维持抑酸治疗;对于非HP 感染者,4 周抑酸治疗+12 周维持治疗(H2HA 晚餐后1 次),旨在降低溃疡复发。


②GU(胃溃疡):在GU 发病机制中,黏膜防御机制减退较DU 突出,对于HP 感染者应根除治疗,然后抑酸治疗4-6 周。对于非Hp 感染者,抑酸剂(H2RAbid,或PPI qd)6-8 周,加用胃黏膜保护剂。


3抗酸药及胃黏膜保护剂

①抗酸药:所谓抗酸,就是中和酸


多为弱碱性药物,可即刻中和或吸附胃酸,减轻疼痛(如碳酸氢钠、三硅酸镁);同时还具有黏膜保护作用(如氢氧化铝、铝碳酸镁、硫糖铝等)。抗酸药通常作为对症药物短期服用,多在上腹痛前、腹痛时;铝碳酸镁还能够可逆性结合胆酸,可用于胆汁反流性损害(晚上服)。


②黏膜保护剂:具有增强黏膜抗损伤能力和加速溃疡愈合的作用,有前列腺素类似物(米索前列醇、恩索前列素等)、吉法酯(每片400mg 中含吉法酯50mg 和铝硅酸镁50mg)、替普瑞酮、瑞巴派特、铋盐等。


铋盐(枸橼酸铋钾、胶体果胶铋)在酸件环境下能与溃疡基底膜坏死组织上的蛋白质结合,形成一层保护膜覆盖干溃疡表面,并有杀伤Hp、抑制Hp 分泌的酶的作用。


米索前列醇用于NSAIDs 引起的胃黏膜损害,但腹泻、腹痛、呕吐等胃肠道不良反应使得许多患者难以耐受,所以对于必须长期服用阿司匹林的患者首选同时服用PP1。


③ 复方制剂:多种抗酸剂和黏膜保护剂组成复方药物。
用药注意
(1)根除Hp用药前权衡全身情况,核查患者用药记录单,避免出现药物不良反应。例如他汀类药物与克拉霉素同服增加肌溶解风险,可暂时停服。


(2)服用最高剂量二甲双胍的糖尿病患者,长期服用PPI,可导致维生素B12缺乏,需要补充。


(3) 使用抗酸剂和铋剂,要注意:

①肾功能情况;

②询问排便情况,如氢氧化铝凝胶和铋剂有便秘作用,铝碳酸镁有轻泻或便秘作用;

③老年人长期服用氢氧化铝片或凝 胶时,可影响肠道吸收磷酸盐,导致骨质疏松;铝盐吸收后沉积于脑,可引起老年性痴呆;骨折患者不宜服用;阑尾炎或急腹症时,服用氢氧化铝制剂可使病情加 重,可增加阑尾穿孔的危险,应禁用。


(4)抗酸药、铋盐、氢氧化铝凝胶和铝碳 酸镁等形成保护膜制剂不要餐后服用,多在上腹痛前、腹痛时临时服用;不要与铁剂、钙剂及喹诺酮类等多种药物合用,以免影响药物.


(5)溃疡活动期应停用胃黏膜损害药物,如NSAIDs;如果需要服用这些药物,应事先询问消化道疾病史和有无出血、上腹痛等病史;并先行根除Hp治疗;可选用胃肠损害相对小的药物,或最小有效剂量,或联合使用抑酸药物(如 H2RA,PPI)。
患者教育
(1)生活规律,按时进餐,每餐8分饱,可在两餐之间加餐;避免食用一些刺激胃酸分泌的食物(如红薯);采取分餐制避免再感染。戒烟酒。


(2)如出现季节性(如秋冬、冬春)上腹不适,可每晚服用维持量H2RA。


(3)需告知患者Hp根除方案的潜在不良反应及用药依从性的重要性。

考考你
【单选】
治疗幽门螺杆菌感染的一线方案典型组方中不包括的药物是
A.铋剂
B.甲硝唑
C.克拉霉素
D.质子泵抑制剂
E.组胺H2受体阻断剂

消化性溃疡抗Hp的三联疗法正确的是
A.兰索拉唑+阿莫西林+法莫替丁
B.奥美拉唑+阿莫西林+阿奇霉素
C.胶体次碳酸铋+硫糖铝+甲硝唑
D.胶体次碳酸铋+哌仑西平+替硝唑
E.兰索拉唑+克拉霉素+甲硝唑

消化性溃疡抗Hp的四联疗法正确的是
A.兰索拉唑+阿莫西林+克拉霉素+胶体次碳酸铋
B.奥美拉唑+甲硝唑+阿奇霉素+胶体次碳酸铋
C.雷尼替丁+阿莫西林+胶体次碳酸铋++甲硝唑+
D.西咪替丁+胶体次碳酸铋+哌仑西平+替硝唑
E.兰索拉唑+克拉霉素+甲硝唑+硫糖铝
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