圣鑫微讲堂——试管婴儿，“二胎妈妈”你了解吗？
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健康访谈：试管婴儿，“二胎妈妈”你了解吗？
专家介绍
李媛，主任医师，博士生导师，教授，北京朝阳医院生殖中心主任。北京市215高层次卫生技术人才妇产科学科带头人，教育部新世纪优秀人才。从1994年开始生殖医学领域的工作，擅长各种不孕症，如输卵管性、内分泌性、多囊卵巢综合征性不孕和子宫内膜异位症等的诊断和治疗，尤其擅长包括试管婴儿、人工受精等在内的多种不孕症治疗技术，近20年来经手治疗的不孕患者上万例。从1994年开始从事生殖医学工作积累了许多疑难病例的治疗经验，在患者中具备较高的声誉。
ASK: 二胎妈妈是否存在生育障碍？ 选择二胎有哪些注意事项？
李媛：随着二胎政策全面放开，70后、80后的部分女性重新开始试孕，其中会有一部分二胎妈妈可能存在生育障碍，比如年龄较大，超过35岁，卵巢功能下降，且卵子质量下降，怀孕几率减小，发生自然流产和胚胎停育的风险增加，发生胚胎染色体异常的几率增加。部分二胎妈妈在生完一胎后因为各种原因做了盆腹腔的手术，可能导致输卵管的粘连或堵塞；或少部分人做了绝育术需复通输卵管，同时发生宫外孕的风险也将增加。部分二胎妈妈可能有过多次人工流产或药物流产史，子宫内膜有损伤，出现宫腔粘连或内膜薄的情况。上述情况都可能导致二胎妈妈的生育障碍。
有上述情况的二胎妈妈最好先就诊生殖中心或不孕不育门诊，在医生的指导下，完善相关检查，除外或纠正一些可能导致不孕的因素，然后再积极试孕。第一胎由剖宫产分娩的二胎妈妈则要警惕子宫瘢痕妊娠，一旦发生十分凶险；还有少部分产妇可能在孕期发生子宫破裂、胎盘植入、前置胎盘等危及母婴生命的情况。如果子宫已经有过两次手术史，包括剖宫产或肌壁间子宫肌瘤剔除史的妈妈们，则不建议再次妊娠。
ASK: 我国不孕不育现状如何？造成生育障碍的原因有哪些？
李媛：我国不孕不育发生率约为15%，造成不孕不育发生率逐年升高的主要原因有：生育年龄的延后、流产率增加、性传播疾病发病率增加等。
哪些因素会导致生育障碍呢？不孕不育包括包括女性不孕和男性不育两大方面。女性不孕的病因包括卵巢因素 、输卵管因素、子宫因素等。卵巢因素主要是排卵障碍（卵巢发育异常、肿瘤、巧克力囊肿、多囊卵巢综合征、黄素化未破裂卵泡综合征等等）、卵巢功能低下或卵巢早衰、甲状腺功能异常、高雄激素血症等导致卵巢功能障碍等。输卵管堵塞或粘连等影响精子和卵子的结合、受精卵的运输，也可能导致不孕。宫腔粘连、子宫畸形、子宫内膜的病变都会影响受精卵的着床，宫颈粘连、宫颈和阴道发育异常可能导致精子无法进入宫腔。男方不育主要病因包括性功能障碍或精子异常（包括密度、质量和形态三方面的评估）如少弱畸形精子症，或睾丸发育异常、无精子症等。还有不明原因的不孕，即男女双方相关检查均未见异常，找不到不孕的原因。
ASK: 哪些人是不孕不育的高危人群？生育能力该符合评估？
李媛：高危人群：
女性：大于35岁(卵巢功能下降)；
有过人流、药流、宫外孕，盆腹腔手术或炎症、结核病史(输卵管通而不畅而堵塞)；
不良生活嗜好如吸烟、饮酒；
某些职业如长期高强度体力劳动、在高温、放射、有害物质的环境工作；
患某些疾病如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、高泌乳素血症、高雄激素血症、卵巢早衰等；
肥胖者；
男性：不良生活习惯如吸烟、饮酒，肥胖；
高温工作人群，精索静脉曲张、性功能障碍、睾丸发育异常；
小时候得过腮腺炎或吃过棉籽油；
家族不孕不育遗传病史。
那么如何进行评估呢？
主要是根据患者的主诉及具体情况来选择检查项目，并不是全都做（主要从怀孕的几大因素:排卵、精子、配子及受精卵运输的通道、子宫内膜四大方面来考虑），每对夫妇的情况不一样，所以要具体情况具体分析。
最基本的检查是男方精液常规，和女方生殖激素六项、甲功、妇科超声
如果男方精子有问题：根据不好的程度选择人工授精、试管婴儿或供精
如果男方精子正常，则完善女方检查找出不孕原因
如果双方都有问题，则综合考虑
所以诊断手段为：
病史和查体（手术史、月经史、婚育史、既往史、生殖器官畸形等）
男方精液常规----男方精子质量
生殖激素六项（月经期的第2-4天）----评价卵巢功能、是否高雄激素及高泌乳素
输卵管造影----输卵管的通畅性及形态
宫腔镜、子宫内膜病理----子宫腔的形态及内膜的情况，
妇科超声---双侧卵巢的储备（小卵泡数），是否有卵巢巧囊或多囊样改变等；子宫内膜的形态及厚度初步印象
甲状腺功能----甲功异常也影响排卵
CA125、CA199等-----子宫内膜异位病灶的活动性
ASK: 不孕不育应该如何治疗？何时选择辅助生育的技术？
李媛：怀孕是夫妻两个人的事，需要夫妇一起就诊不孕不育门诊或生殖中心，先完善相关检查，找到不孕不育原因。不同的不孕原因有不同的治疗方法。比如排卵不规律，可以考虑促排卵，比如输卵管周围粘连，需结合女方排卵情况及男方精子情况，酌情选择腹腔镜手术疏通输卵管或直接考虑试管婴儿治疗。如果是男方精液常规异常，则根据精子不好的程度选择人工授精或试管婴儿治疗。同样的，每对夫妇的情况不一样，所以治疗方案也个体化，具体情况具体分析和治疗。
下面通过介绍人工授精和试管婴儿的适应证，我们大概就可以了解什么情况下可以选择辅助生殖技术治疗。
ASK: 人工授精与试管婴儿有何区别？
李媛：人工授精：将男方精液取出经处理浓缩为少量质量好的精子液，在女性排卵期注入女性宫腔内。此后受精和种植的过程没有人工的干预。
试管婴儿：取出女性成熟卵子，取得男方精子，让卵子和精子在培养液中受精形成受精卵，在恒温箱孵化形成胚胎，然后送至女性子宫腔内种植。为了增加成功率，一般都通过促排卵尽可能多的得到成熟的卵子。
人工授精只需取精子，放到女性宫腔，只取代了同房的步骤，干预较少；而试管婴儿要同时取到精子和卵子，在体外形成胚胎，然后再放回子宫种植。干预较多。两者的适应证也不一样。当然，试管婴儿的花费相对较大，时间也会相对长一些。
ASK: 经辅助生殖技术生育第一胎，第二胎是否必须通过辅助生殖技术？
李媛：当初借助辅助生殖技术实现母亲梦，大都是无法纠正不孕病因的夫妇。少数女性单纯因为输卵管粘连做试管婴儿治疗的患者，也许通过腹腔镜手术疏通输卵管可以怀上二胎。或极少数子宫内膜异位症患者生育一胎后病情缓解，可能自然怀上二胎。其实在生殖领域，一切皆有可能。曾经有位多年不孕的患者都已经做好万全准备要做试管婴儿治疗了，发现自己怀孕了，这当然是可喜可贺的。但绝大部分不孕不育夫妇可能还是需要借助辅助生殖技术怀上二胎，尤其是随着年龄增加，生育能力也会逐渐下降。
ASK: 如果查不出来不孕原因，可以做试管婴儿吗？什么样的人群可以做试管婴儿呢？
李媛：有一种类型的不孕就叫原因不明的不孕。就是所有检查都做了，但就是找不到原因。这种情况，先建议尝试人工授精，如果2-3个周期的人工授精仍不怀孕，再考虑试管婴儿治疗。
ASK: 做试管婴儿需要哪些前期准备？
李媛：如果确实有做试管婴儿的适应证，需要做好以下准备。首先需准备身份证、结婚证和准生证，证明是夫妇本人，已结婚，有生育指标。其次，需完善评估生育能力的相关检查，如生殖激素六项、精液常规、妇科超声，必要时宫腔镜检查等，以纠正某些不利于怀孕的因素，为试管婴儿做好万全准备；然后是试管婴儿术前检查，即所有妇科手术均需查的感染指标、血常规、凝血、生化等检查。最后，也很重要，就是要调整好心态，做试管婴儿会有一定的压力，会花费时间和精力，所以一定要学会自我调节。
ASK: 试管婴儿的大致过程是怎样的？成功率大概多少？
李媛：上图是我们生殖中心试管婴儿就诊的流程图，适合60%以上的患者，其中促排卵、取卵和移植这半个月的时间，需隔几天就来门诊复诊，其余时间不需勤来医院。
我中心目前的整体成功率保持在50-60%。
ASK: 试管婴儿一次不成功，最多可以尝试几次？
李媛：对于生殖医生来说，只要卵巢有卵泡，我们就可以进行试管婴儿。所以决定是否继续尝试，最主要看患者自己的意愿，其次才考虑卵巢的情况。我们中心有的患者坚持了4-5次，其他中心有达到10次的，这都跟患者坚强的信念有关，只要患者自己不放弃，同时也有可用的卵子，我们也都愿意继续帮助她们！但如果卵巢真是没有可以使用的卵子了，那我们也是没有办法。所以，没有一个具体的次数。
ASK: 通过试管婴儿怀孕的女性发生多胎妊娠的几率是否比较高？试管婴儿过程中能否选择胎儿性别？
李媛：移植多枚胚胎其实是为了增加妊娠的机会。一般小于35岁的女性移植2枚胚胎，大于等于35岁的女性可以移植3枚胚胎，也有个别患者要求只移植1枚胚胎。移植多枚胚胎出现双胎妊娠和三胎妊娠的几率肯定远远高于自然状态下出现的多胎妊娠。如果出现三胎妊娠，需要减胎，否则继续妊娠的风险太大；双胎妊娠的孕妇产检则要更加细致，孕期并发症发生率也会增加。今后，生殖领域可能会逐步推行选择性单枚胚胎移植，在保证成功率的同时也减少多胎妊娠的风险，保障母婴平安。
为了帮助有遗传疾病夫妇优生优育，及时发现胎儿染色体异常，防止高危夫妻在发现胎儿异常后终止妊娠的痛苦，经过遗传学专家的分析和医嘱，才可以通过试管婴儿选择性别。如无医学指征的性别确诊和判断，法律规定医院不能实施该技术，而且这项技术比较复杂，成本高，可以检出的疾病很有限，仍然存在一定的风险性。目前也只有极少数几家生殖中心具备该项资质。
ASK: “试管婴儿”PK“自然怀孕的婴儿”身体、智力等方面是否有差别？
李媛：这是我们很关注的一个问题，试管婴儿与自然怀孕分娩的婴儿到底有没有差异，有哪些差异。现在也有很多相关的研究，目前认为试管婴儿和普通婴儿在身体和智力发育上基本差不多，缺陷的发生率也差不多。第一例试管婴儿现在才30多岁，所以，这个问题也许需要更长的时间来探讨。
ASK: 39岁了，可以要求做试管二胎了吗？
李媛：试管婴儿适用于女性输卵管不通畅或者男性中重度少弱精子症等患者，年龄不是做试管婴儿的指征。所以不知道您是否是符合指征的，还是单纯因为年龄问题做试管？
ASK: 试管婴儿复苏什么时节去最好？
李媛：试管婴儿的成功率一年四季变化不大，因为我们是在层流实验室里做的，恒温恒湿。看女方身体状况，对于某些敏感人群，如果季节的影响对身体状况有影响，还是挑选自己觉得舒服的季节做比较好。
ASK: 试管的费用多少？
李媛：试管在公立医院是2-3万元，包括药费和手术费等。个别患者用药比较多的，可能会超过3万元。
ASK: 不孕症患者，手术也做过宫腹腔镜后一直不孕，怎么办呀？
李媛：如果手术后超过半年还没有怀孕，可以考虑做试管婴儿了。
ASK: 如果做试管婴儿，从开始准备到成功怀孕需要多长时间？
李媛：需要夫妻双方先做术前检查，排除影响怀孕的其他因素后，进入试管婴儿周期，完成治疗需要1-1.5个月。
ASK: 做试管婴儿真的会伤害身体吗？
李媛：没有什么对身体的伤害。可能精神压力比较大，但是在大多数患者来说，身体不会收到影响。个别患者会因为卵泡较多引发一个叫做卵巢过激的并发症，经过治疗也是可以完全恢复正常的。
ASK: 为什么卵子精并不少，但最后却没有同样多的胚胎？
李媛：首先每个步骤都不是百分之百的。肯定随着培养的进行，每一步都有损耗。另外，胚胎质量取决于卵子的质量和精子的质量。如果有卵子或者精子本身方面的因素也会影响到优质胚胎率。所以要针对个体的情况进行个体的调整，医生也只能做到就针对某个患者个体而言最好的状态，不能达到所有人都一样。
ASK: 试管婴儿移植第七天腹部有些疼痛是受孕成功了么？备孕期间，很紧张要怎么办？
李媛：紧张只有自己缓解，别人说再多，自己过不了心坎也没有用，尽量把注意力转移到其他自己感兴趣的地方会有所帮助。腹痛可能会有，不代表任何意义，往往出现在紧张的患者中，过度注重自己的各种感觉。
ASK: 无a级精子做试管宝宝成功率有多高呢？想过段时间去做试管宝宝，不知行不行的。
李媛：只要有活动的精子就有机会得到自己的宝宝，成功率要看得到的胚胎的质量。有些人能够获得一定良好质量的胚胎，就不影响成功率。
ASK: 做过两次宫外孕手术，是否可以做试管婴儿？试管婴儿需要什么条件？
李媛：像这样，是需要做试管婴儿了。需要有生育证、结婚证。其它的条件交给医生进行检查和评估，有问题提前治疗，没有问题可以直接进入周期。
ASK: 试管想要双胞胎可以吗？
李媛：试管是放2-3个胚胎进入子宫，至于会怀孕几个，医生也是无法控制的，也可能会多胎、单胎或者不怀孕，不会因为要生双胎而实施试管技术。
ASK: 做过试管婴儿，流产了3次，去医院做检查，医生说子宫内膜太薄，我该如何调理？
李媛：子宫内膜薄是我们很关注的问题，有的患者内膜薄可以通过药物治疗，而有些患者的内膜是因为受损伤，可能无法治疗。要看您是哪种情况。有时候内膜稍微薄一点，但是内膜形态好，同时胚胎质量也比较好的时候，成功率还是可以。
ASK: 打算做试管婴儿，但听说不是所有人都可做，是这样吗?
李媛：做试管婴儿有一定的指征，是治疗不孕不育的一个方法。如果您可以自己生育，当然还是自己尝试，如果真的存在无法怀孕的情况或试孕一年不孕，可以来找我们完善一些检查，必要时可以做试管婴儿治疗。
ASK: 试管可以取双胎吗？费用会不会高些？
李媛：35岁以下我们会移植两枚胚胎，35岁以上移植三枚胚胎，存活几个就靠胚胎自己的生长发育了，所以存在有双胎、单胎、没怀上以及三胎的情况。费用都是一样的。
ASK: 胖子，排卵不定期，可以做试管婴儿吗？
李媛：最好是能先来门诊就诊，找到排卵不规律的原因，如果可以通过药物纠正、恢复正常排卵，那就先自己试孕，如果尝试过这些治疗，仍然无法怀孕，可以考虑试管婴儿治疗。同时，男方最好也查一下精液常规。
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