药学人员必学：肾功能不全患者用药
01
肾功能不全时药动学特点
维生素D羟化不足，可导致钙吸收减少。
肾衰尿毒症患者多伴有胃肠道功能紊乱，如恶心、呕吐，影响药物吸收。
肾功能损害能改变药物与血浆蛋白的结合率。一般而言，酸性药物血浆蛋白结合率下降（苯妥英钠、呋塞米）；而碱性药物血浆蛋白结合率不变（普萘洛尔、筒箭毒碱）或降低（地西泮、吗啡）。其作用机制为：①血浆蛋白含量下降；②酸性代谢产物蓄积，竞争血浆蛋白，使药物蛋白结合率下降；③血浆蛋白结构或构型改变，导致药物与蛋白结合点减少或亲和力下降。
大多数药物表现为分布容积增加，某些蛋白结合率低的药物，如庆大霉素、异烟肼等分布容积无改变。例外的是，地高辛分布容积减少。
经肾脏代谢的药物生物转化障碍。如尿毒症患者维生素D3的第二次羟化障碍。
药物的代谢也可能发生改变。如药物的氧化反应加速，还原和水解反应减慢，对药物的结合反应影响不大。肾功能损害患者对苯妥英钠、苯巴比妥和普萘洛尔的排泄均较正常人快。
经肾脏排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长，药物在体内蓄积，甚至产生毒性反应。
如：地高辛、普鲁卡因胺、氨基糖苷类抗生素都主要经肾小球滤过而排出体外。急性肾小球肾炎及严重肾缺血患者肾小球滤过率下降，上述药物排泄减慢。
有机酸竞争，使弱酸性药物排出减少；
弱酸性药物重吸收增加。
滤过、分泌、重吸收均可能发生障碍，从而导致药物经肾排泄减少某些药物在体内的代谢产物仍有药理活性，甚至毒性，肾功能受损时，这些代谢产物在体内蓄积产生毒副反应。
普鲁卡因胺，其代谢产物N－乙酰普鲁卡因胺（NAPA）85%经肾排泄。肾功能不全患者血浆半衰期从正常人的6h延长到45h；
美托洛尔，其代谢产物去甲基美托洛尔，正常人经肾排泄量其仅为5%～10%，当肾功能不全时其血浆半衰期为正常受试者的4～6倍。
在肾功能不全时，抗生素不能及时排出，在血和组织内发生积蓄，更易出现毒性反应。
02
机体对药物的敏感性
尿毒症患者常伴有电解质及酸碱平衡紊乱，从而影响机体对药物的敏感性。如：
低血钾——可降低心脏传导性，因而增加洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物的传导抑制作用；
酸血症和肾小管酸中毒可对抗儿茶酚胺的升压作用。
肾功能不全者给药方案调整
01
肾功能不全患者用药原则
（1）明确诊断，合理选药。
（2）避免或减少使用肾毒性大的药物。
（3）注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。
（4）肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物。
（5）根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。
02
肾功能不全患者慎用的药物
时间关系，略！
03
肾功能不全者给药方案调整
当肾功能不全患者必须使用主要经肾脏排泄并具有明显的肾毒性药物时，应按肾功能损害程度严格调整剂量，有条件的可作血药浓度监测，实行个体化给药。剂量调整通常采用减量法、延长给药间隔和二者结合三种方式。
肾功能轻度、中度和重度损害时，抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的2/3～1/2，1/2～1/5，1/5～1/10
成年女性＝男性×0.85
注：体重单位：kg；血肌酐（Scr）单位：mg/dL
可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。
使用治疗窗窄的药物时有条件的应进行血药浓度监测，使峰浓度与谷浓度控制在有效而安全的范围。
透析患者用药注意事项
01
透析对药物清除的影响及剂量调整
影响药物通过透析膜的因素有：
如分子大小、水溶性、蛋白结合率、分布容积等；
如透析膜的组成成分、孔径大小、滤过面积、透析液流速等；
一般情况下，分子量大于500、低水溶性、血浆蛋白结合率高、分布容积大的药物不易通过透析膜被清除。
用于估计透析清除率（ClHD）的公式如下：
ClHD＝Q（Ci－C0）/Ci
式中，Q表示出透析器的血流量；Ci表示入透析器时某药的血浓度；C0表示出透析器时某药的血浓度。
透析期间被透析清除的药物总量＝透析液中药物浓度×透析液体积
透析期间药物的总清除率＝ClHD＋内源性的药物清除率
被透析清除的药物在透析后酌情追加剂量，使之能达到有效的治疗浓度。是否要追加剂量，关键在于患者所用透析器的特性（类型）。
02
通过血液或腹膜透析清除的药物
阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、奈替米星、链霉素、妥布霉素、氟胞嘧啶、头孢拉定、头孢噻吩、氨曲南、异烟肼、甲基多巴、米诺地尔、阿司匹林、硝普钠、锂盐、甲丙氨酯、苯巴比妥。
头孢唑林、头孢氨苄、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢拉定、拉氧头孢、阿昔洛韦、美西林、阿莫西林、阿洛西林、氨苄西林、羧苄西林、美洛西林、青霉素、哌拉西林、替卡西林、氯霉素、甲硝唑、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、舒巴坦、茶碱、普鲁卡因胺、阿替洛尔、西咪替丁、雷尼替丁、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤、卡托普利。
咪康唑、酮康唑、利福平、两性霉素B、头孢尼西、头孢哌酮、头孢曲松、氯唑西林、双氯西林、甲氧西林、苯唑西林、多西环素、米诺环素、万古霉素、克林霉素、红霉素、氯喹、洋地黄毒苷、地高辛、奎尼丁、利血平、可乐定、多塞平、二氮嗪、肼屈嗪、哌唑嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、普萘洛尔、噻吗洛尔、硝酸异山梨酯、硝酸甘油、甲氧氯普胺、美沙酮、丙氧芬、阿米替林、丙米嗪、去甲替林、普罗替林、氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氮芥、苯丁酸氮芥、肝素、胰岛素。
头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢尼特、头孢呋辛、头孢匹林、克拉维酸、阿糖腺苷、亚胺培南/西拉司丁、溴苄胺、丙吡胺、依那普利、纳多洛尔、喷他佐辛、乙琥胺、扑米酮、甲泼尼松、硫唑嘌呤、环磷酰胺、氟尿嘧啶、别嘌醇、巯嘌呤、双嘧达莫。
乙胺丁醇、萘夫西林、胺碘酮、氟卡胺、利多卡因、美西律、美托洛尔、维拉帕米、法莫替丁、氯苯那敏、吗啡、格列本脲、甲苯磺丁脲、地西泮、依他尼酸、氯噻酮、呋塞米、萘普生、保泰松、可的松、泼尼松、氢氯噻嗪、芬布芬、布洛芬、吲哄美辛、甲氯芬那酸、氯丙曝、卡莫司汀、顺铂、洛莫司汀、氯贝丁酯、博来霉素、秋水仙碱。
头孢替坦
头孢唑肟、环丙沙星、氯磺丙脲。
03
透析患者用药注意事项
1
血透患者应减少使用药物种类，保证有效血药浓度和作用时间。
2
透析患者常用药物
磷不能通过透析充分地被清除，因而蓄积于血液中，出现高磷血症。
需进食时同服“磷结合剂”类的钙剂，以减少磷的吸收。但服用量大时易出现高钙血症。其他可选择的磷结合剂还有碳酸镧、司维拉姆等。
肾脏功能发生衰竭时，就会缺乏活性形式的维生素D。
晚上睡前服用骨化三醇、阿法骨化醇。
铁剂帮助身体合成红细胞。
两餐间服用铁剂，与钙剂错开
腹膜透析患者容易从透析液中丢失水溶性维生素。
需每日补充维生素C 1g，维生素B1和维生素B6各10mg。
便秘容易增加腹腔感染的机会，导致腹膜炎的发生；便秘还容易造成腹膜透析液引流不畅。
使用适当的缓泻药，如开塞露、乳果糖等。
肾衰者，肾脏不能产生足够EPO，易致贫血。
补充EPO只能采用皮下或静脉注射方式给药。
缓解透析患者骨关节疼痛。
首选对乙酰氨基酚，避免应用阿司匹林。
3
许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物
糖尿病患者的胰岛素，可经透析液给药；
肝透析患者常需使用肝素，以减少排出液中纤维蛋白，便于透析液排出；肝素不可经透析膜进入机体；
抗大多数肾衰竭患者可随着充分透析和水负荷的纠正，逐渐减少抗高血压药物的使用，甚至停药；
抗控制感染或预防感染。抗生素也可经透析液给药。
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