【历史钩沉】美国药价飙升谁来负责？美国PBM巨头为何饱受责难

美国药品福利管理（PBM）的前世今生

     众所周知，PBM产生和高速发展与美国建立在市场化、私有化基础上的医保制度有密切的关系，由私人保险公司、雇主、政府机构等第三方付费的方式，使医疗费用的价格主要是保险公司与医疗机构制衡的结果，但医药分开的模式，使市场缺少了对药价的制约杠杆。

   更重要的是，美国的反垄断法实际上变相禁止大型的保险公司联合起来与药企进行价格谈判，因此，不得不采取另一种的模式。

     即所谓的PBM（药品福利管理Pharmacy Benefit Management），PBM就是在这种市场环境中充当起控制医保费用的角色介入到保险机构、制药公司、医院和药房间进行管理协调，其核心目的在于对医疗费用进行有效管理，节省开支，增加药品收益。作为美国目前最大的全职能PBM，Express Scripts （快捷处方）的发展几乎就是PBM的崛起历史。

    以Express Scripts为例，一个提供全面服务的PBM公司的职能包括：协助制定药品福利计划、处理药品赔付申请、审查处方药以发现并防止药物的相互干扰作用、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划、开展药品邮购服务。通过规划，PBM能使服务对象把医疗成本降至最低。这种PBM公司是专业化医药费用管理的第三方组织。

   其业务渗透到医药产品流通的各个环节，将病人、药师（药店）和医生联系起来，协助他们在治疗过程中选择质量好、价格适宜的药物，以便实现既能控制整体用药费用，又不会降低医疗质量的目的，是基于供应链的全面健康质量管理公司，而不是单纯针对病患的健康管理公司。

     1986年，Express Scripts成立，它为大雇主服务，如蓝十字/蓝盾计划、健康维护组织以及政府健康保健计划组织等。最初Express Scripts的业务只是停留在为客户处理药品赔付申请与为客户所覆盖的患者提供药品邮购服务，以高效的管理和药品流通体系管制来降低客户医保支出费用。

     20世纪90年代，随着美国计算机网络和电子商务的发展，Express Scripts增加了药品网上零售业务，并通过网上零售和邮购服务相结合的方式来管理客户医药费用的开支。随后，信息化与数据库技术为 Express Scripts带来了全新的革命，两者让大宗客户的信息管理与服务管理成为可能，Express Scripts的业务发生了突破性进展。

      1992年，Express Scripts上市并开始推出雇员福利计划业务。其具体内容包括为客户提供药品福利计划设计、费用审核、理赔和支付、药品报销目录制订与管理、临床路径管理、费用支付模式管理等。

    在这一阶段，出现了一个类似中国的“野蛮人”事件，即很多大型制药企业看到PBM的前景，以“野蛮人”的方式采取并购手段强行收购这些PBM企业，制药企业倒是希望实现产业链“闭环”，但是，FDA和美国国会都反对这种行为，坚决对此此进行反托拉斯及控制反竞争行为，要求药品福利管理公司脱离制药公司独立经营。美可公司也就是在这种背景下从默沙东中独立出来。

    独立后的PBM在医保体系中，与医保支付方是合同关系，双方具有很好的制约作用,与医药企业是买卖关系，以低价拿货为目标。这种模式能很好的体现市场的作用，在控制药品费用方面具有积极作用。

    由重点处理药品赔付申请发展到提供综合的药品福利服务，由被动式的药品配送中介发展为主动式的药品管理机构，ES的业务重点转移到了有效管理，并利用掌握的主动权，在产业链中起到了杠杆的作用，影响药品的选择和使用。这种杠杆作用的力度显然是以其所覆盖的市场大小决定。

      经过了一系列的并购，该领域的第一巨头Express Scripts目前已拥有超过7500 万独家签约会员，每年处理超过10亿份经审核调整的处方，有近6万家药房进入其药店联盟网络，占美国零售药房的95%，美国国防部与政府部门的“医疗照顾计划”组织都成为其最大的客户之一。

     Express Scripts作为雇主或保险方的利益代表，与制药企业进行药品价格和折扣谈判，公司巨大的规模使得它能够获得更大的折扣，特别是多品牌竞争的产品，Express Scripts可以使用它的购买力获得批量折扣的药品，通过这种规模效应实现对用药费用的有效控制。

     讲了半天PBM，大家大概懂了这是什么意思，但是，问题来了，折扣的钱到底去哪里了？

     在与药品制造商的合同中，PBM可以将他们谈判的回扣定义为一种费用，允许他们留下这笔钱，而不是交给他们的客户，根据健康咨询律师琳达•卡恩的计划，这使得客户处于一个很大的劣势，因为合同是专有的，这使得客户很难知道回扣真正的性质。

  同样，合同也可能允许PBM随意地定义哪些药品是明星产品还是仿制药品。这样的话，一些药品可能会被错误地分类，进一步意味着客户可能会收到不恰当的价格优惠，而且这些价格的差异可能很大。

 品牌药物的平均折扣范围可以从15％波动到21％，另外仿制药的平均折扣波动会从72％变化到82％。

    尽管如此，花旗的研究发现，PBM企业——Fast Script购买了一个名为Medco Health Solutions的大型竞争对手。四年之后，PBM未能披露Medco曾经提供的相同的指标，然后这个名单上的第一个项目是回扣保留率。因此，花旗也希望PBM需要更大的透明度，即投资者也需要知道，PBM获得了多少折扣，这些折扣，PBM留下多少给自己，又给客户提供多少。

      美国行业贸易集团药品护理管理协会最近的一份报告预测指出，PBM将在未来十年为消费者节省6.54亿美元。根据跟踪处方药供应链的Pembroke咨询公司的亚当•费恩说，PBM将会把所有回扣的90％甚至以上退还给雇主。当然，每个公司处理相关折扣的方式不同。

      在一次与华尔街分析师的电话会议上，Fast Script的行政总裁蒂姆温特沃斯回应外界的质疑，他强调：“公司已经多年来自愿编写合同，将收取的100％的折扣还给客户，这些都是完全透明，通过审计的。另外，公司发言人补充说，他们的客户都是“精明的买家”。

      2016年2月，美国最大的药店福利管理者之一CVS Caremark称，他们一直正在控制药价上涨，2015年上涨幅度仅为5%。

     例如，上个月CVS Caremark称，只有在其他价格较低药物无效的情况下才会卖给患者1000美元一瓶的趾甲真菌药物。美国最大的药店福利管理者快捷药方公司（Express Scripts）也和CVS Caremark采取了相似做法。

     但是，这些药店福利管理者们也没有做到完美：为了得到他们想要的价格，常常会将一些药物排除在“处方集”之外，或者在他们出售的药品列表之外。例如，Express Scripts就因为索非布韦价格昂贵所以不在其出售范围，这就限制了患者的选择范围。

    处于对PBM不透明的不满，包括诸如梅西百货（Macy's），可口可乐（Coca-Cola）和美国运通（American Express）这样的家喻户晓的美国最大的公司，都组成了一个联盟，以寻找降低医疗成本的方法。他们的一个想法是整体改变PBMs（医药福利管理）的支付方式，不过这个想法是否会有成功的影响我们暂时还不清楚，但华尔街估计，联盟成员每年共花费30亿美元用于制药相关的研究。

     为了保持一种简单而且健康的转型方式，整个医药联盟正在寻求一种全新的策略来重写他们的合同，以消除任何未公开的药品公司回扣纪录，相反，公司还会为药品的实际成本支付PBMs公司那些协商所产生的费用。大概这样做会降低公司医疗保健费用，从而进一步降低员工成本。

     目前来看，他们成功的最好机会是作为一个团体进行谈判，而不是以零碎的方式进行谈判。 虽然联盟每年可能花费几十亿美元用于药物，但亚当•费恩指出，这仍然是所有支出中“非常小”的份额。

     自己动手的结果可能是，有些公司实际上可能会支付更高的账单，因为要想完全剖析PBM的财务状况是一个非常困难的分析。

      然而，不幸的是，PBM并不想用尽全力来降低药物成本。 联盟的努力可能最终是徒劳无功的，但这条路仍然值得我们去探索。 毕竟，中间人提供的交易是对客户有利的。

药价上涨的锅，PBM不想背

 2017年2月，在药厂公开指责药品福利管理者操纵药品价格使其上涨的五个月后，这些一直在公众眼中充满神秘和处在相对复杂的医疗保健系统中间人地位的关键人物们，开始了自己的反击运动。

   2月7日，代表药房福利管理人员的贸易团体在进行健康计划的价格协商谈判中，创建了接受首选保险的药物清单，还向其成员分发了一份备忘录，概述一个“六点”计划，旨在阻止对他们商业模式的批评。

     似乎制药业想把药价上涨的锅扔给PBM，但是，PBM可不愿意接盘背锅，面对质疑，PBMs如今显然是充满防御性的——但是他们有很好的理由这样做。在过去几年里，越来越多的人呼吁让拥有更高透明度的定价系统来主导市场。

    更重要的是，自从上任以来，美国总统特朗普曾两次抱怨药品的定价问题，最近一次是在上周的一次会议上，他认为这些药品管理人员开出了“天价”药品。 然而，到目前为止，他并没有开始采取任何具体步骤来解决这个问题。

    代表PBM利益的贸易集团负责人马克•梅里特公开表示：“如果特朗普是一个传统的主席，我们会等待着他提出一个战略更新，一旦主要的卫生官员就位，新的政策要求将会变得更加清晰。媒体头条风险和一些其他的独特挑战，我们希望特朗普总统能够加速审查的进程，同时我们更倾向于快速的出于本能的行动，而不是像传统的那样的，过度审慎的决策过程。 同时，从各种情况看来，总统似乎可以在任何时候，出于任何原因，在任何卫生保健部门及其以外的行业的问题上作出任何决定。”

     当然，游说活动是在华盛顿的标准入场券，所以从这个角度来看，贸易集团计划的努力是可以预期的。此外，随着美国公众对他们药品的成本以及特朗普政府可能采取的不确定态度感到愤怒之后，梅里特将会更有动力地制定相关计划，因为他别无选择。

       最近，Express Scripts在一份新报告中指出，去年品牌药物的平均清单价格上涨了10.7％，但其客户购买的单价上涨了2.5％，这其中包括与制药商谈判达成的回扣。

      CVS Caremark的首席执行官拉里·梅洛在和证券分析师的电话会议中表示：“任何建议只要是关于PBMs导致药物价格上升的，都是显而易见的错误，我们是在解决问题，而不是制造问题。”

      而制药行业认为，PBM寻求越来越高的回扣，这迫使他们提高价格。这是迈兰制药的首席执行官希瑟·布雷施去年秋天在国会听证会上试图向公众说明的一点。她认为，尽管如EpiPen的价格在过去十年中攀升了500％，上升至608美元，但迈兰仍然做到了在回扣率持续上升后保持了274美元的价格。

  批评者还认为，由于合同是专有的，PBM使得公众难以跟踪他们的资金流。例如，一位药剂师说，PBM可以支持医生在处方上出具高成本药物以增加折扣或直接将回扣归于一种费用来使用，然后他们可以保留这些回扣而不是将多得利润返还给他们的客户。批评者说，我们的底线是卫生计划不能轻易降低保险费和为客户共同支付的比例。

       最近，Express Scripts首席执行官蒂姆·温特沃斯开始反击，他强调：“ 如果你看看PBM模型，事实上，当我们实际驱动客户进行市场渗透，同时不收取回扣的时候，我们的受益反而是最大的。另外一方面，当我们获得了回扣，然后我们的客户决定，保留他们能够提供福利的业务，因为这些回扣流经我们，然后之后我们的客户来决定它去哪里。”

    他进一步补充道：“制药公司决定他们的价格，同时决定他们是否想通过回扣，然后以成本价格来调整他们的价格，或者降低到低于成本价格的折扣的价格，好消息是，对我们的客户而言，药品的单价上涨了2.5％。但这种情况发生的原理，我无法解释。你需要一家制药公司CEO来解释为什么他们会不断提高药品价格。”

    医疗机构选择占到PBM的一边，布莱根妇女医院的研究显示，药价高的罪魁祸首在于华府给予新药太长时间的市场专卖独占权，垄断者势必通过控制产品价格来实现利润最大化。FDA和专利局给予新药8年半至15年以上的独占权。这也是为什么尽管原厂药只占整体处方药的10%，消费额却占美国药品支出的72%。

     缩短原厂药独占权有可能让药价回归。因为一旦专利到期、学名药加入竞争，药品价格通常会被腰斩。若竞争者众，药价甚至可能剧减85%。但政府常因药厂登录新专利等各种因素而延长这一期限，而保护专利权被视为鼓励科研创新的必要手段之一。